Anestesia en cirugía ambulatoria
Dra. Dalia Granados Alonso MA

INTRODUCCIÓN.-
La cirugía ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a determinados pacientes de forma segura y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario.

El crecimiento continuado de la cirugía del paciente no internado ha creado nuevos papeles potenciales para el anestesiólogo, que exigen nuevas habilidades además de dar un buen anestésico. Particularmente en los ambientes aislados y de la oficina, es a menudo el anestesiólogo, el que está más implicado de la asistencia médica directa del paciente; somos los médicos que debemos asegurarnos de las evaluaciones clínicas e informar al paciente de todo lo relacionado con el procedimiento quirúrgico, anestésico y su recuperación, antes de la cirugía. De hecho, la relación del anestesiólogo-paciente, es más estrecha y adquiere a menudo una calidad primaria del cuidado.
La ejecución de procedimientos quirúrgicos en pacientes que serán enviados a casa el día de su intervención, tiene su precedente desde hace muchos años. En 1909 se publicó un artículo en el Britsh Medical Journal, en el que se describieron 8,988 operaciones pediátricas llevadas a cabo en un grupo de pacientes ambulatorios sin un solo deceso. Al principio, el ímpetu por este renovado interés fue para permitir hacer un número mayor de cirugías dentro de la estructura y camas que existen dentro del hospital.
Entre los pioneros de esta tendencia estuvieron los doctores Coakley y Levy, en el Hospital Universitario George Washington, donde en 1966 se abrió la primera unidad quirúrgica “dentro y fuera”, en el interior del hospital. Esta sirvió como modelo para muchas otras unidades de cuidado quirúrgico dentro del hospital y cirugía ambulatoria.

La anestesia ha contribuido a este tipo de actividad quirúrgica desde sus comienzos.
En 1984 fue fundada la Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) y en 1989 la
American Society of Anesthesiologists (ASA) aceptó las características diferenciales de
la anestesia ambulatoria, la reconoció como sub-especialidad y le concedió representantes en la Asamblea General.
Cuando comenzó el movimiento de cirugía ambulatoria solamente los pacientes sanos eran candidatos aceptables a cirugía ambulatoria, en los últimos años la cirugía ambulatoria con la incorporación de nuevas técnicas, fármacos y procedimientos han permitido otra selección de pacientes.
El requisito que supone dar de alta a los pacientes dentro de un tiempo relativamente corto después de la cirugía demanda una técnica anestésica meticulosa y segura que proporcione una buena calidad en la recuperación con morbilidad postoperatoria mínima, asegurando una analgesia adecuada y los cuidado después del alta, por lo que el manejo anestésico debe estar facilitado por personal experimentado que se encuentre familiarizado con este tipo de técnica.
Algunos autores diferencian en la cirugía ambulatoria dos categorías: Una cirugía mayor ambulatoria y otra cirugía menor ambulatoria
Se define cirugía mayor ambulatoria a todas las operaciones realizadas con anestesia general, bloqueos anestésicos, local con sedación en los cuales es necesario o recomendable un período de recuperación u observación postoperatoria, y cirugía menor ambulatoria son todos las operaciones que se realizan con anestesia local y no es necesario un período de observación postoperatorio.
Dentro de las especialidades médico-quirúrgicas que más alto índice de sustitución de la cirugía tradicional por CMA se encuentra la Oftalmología, de tal manera que en las intervenciones quirúrgicas oftalmológicas que afectan al cristalino, se ha alcanzado un índice de sustitución superior al 92%.
En cualquier caso, la premisa fundamental de la cirugía ambulatoria será ofrecer una elevada calidad técnica y asistencial de forma que la seguridad y las tasas de morbilidad - mortalidad y la readmisión sean mejores o al menos equivalentes a las que se obtienen en pacientes con periodos de hospitalización convencionales
La calidad requerida en la anestesia ambulatoria exige que el anestesiólogo experimentado se involucre en todo el proceso quirúrgico, desde la selección preoperatoria del paciente, su preparación y los cuidados postoperatorios
El éxito de un programa de cirugía ambulatoria, es el control de la calidad, la importancia de diseñar estándares de calidad en base a los objetivos planteados y un sistema de medición en el proceso de mejoramiento de la calidad que apruebe a través de indicadores que evalúen las características de la infraestructura, la celeridad de los procesos y la suficiencia de los recursos un sistema de salud adecuado que permita mejorar la atención de los pacientes en las unidades de cirugía ambulatoria
Estos criterios de calidad algunas instituciones que brindan estos servicios con más años de experiencia lo tiene claro, aunque instituciones internacionales como la Joint Commission on accreditation of healthcare organizations o la Australian Council on Healthcare Standards entre muchas otras se basan en criterios internacionales para evaluar y acreditar dichas unidades de cirugía

La instalación ideal de una Unidad de Cirugía Ambulatoria debe ser autosuficiente en su gestión, con su propia sala de admisión, áreas de recuperación I y II, y quirófano/s (específicos). Esto puede estar dentro de un hospital o en sus proximidades, para que estén disponibles las instalaciones de urgencias.

La práctica de alojar casos de CA en las salas de recuperación junto a pacientes ingresados no cumple los niveles de calidad óptimos. Debe disponerse de acceso a camas de hospitalización para las complicaciones perioperatorias. Si un paciente requiere ingreso durante la noche, se debe encontrar una cama. Si la CA está siendo realizada en un lugar aislado, deben definirse los mecanismos para hallar un lugar conveniente para el paciente, así como los medios para su transporte
Otro factor que ha facilitado el desarrollo y crecimiento de la anestesia ambulatoria es la introducción de nuevos agentes anestésicos con un perfil farmacocinético que ofrece un principio de acción más rápido, fácil control de sus efectos farmacológicos, terminación completa de su acción al suspender su administración y menos efectos colaterales postanestésico, lo cual ha permitido que un gran número de procedimientos quirúrgicos se realicen dentro de los programas de cirugía ambulatoria. Con esta tendencia a realizar procedimientos quirúrgicos ambulatorios, la seguridad de una recuperación rápida y sin complicaciones está adquiriendo suma importancia
MODELOS DE ORGANIZACIÓN
De acuerdo a los diferentes conceptos en que se sitúa la Hospitalización de Día como forma organizativa de gestión sanitaria específica que atiende una determinada demanda de servicios de salud (cartera de servicios), para lo que requiere unas condiciones estructurales y funcionales que garanticen su eficiencia y calidad, así como la seguridad de sus usuarios. Esta Unidades pueden ser de cuatro tipos :

Unidad integrada y controlada por el establecimiento de salud con internación: Utiliza los mismos quirófanos y salas de recuperación que los pacientes internados. Es una forma de diagramar las cirugías. Forma parte del departamento o servicio de cirugía del establecimiento.

Unidad autónoma controlada por el establecimiento de salud con internación: Dispone de estructura, personal y circuitos externos propios. Se ve favorecida por su autonomía. Es una unidad funcional independiente dentro del establecimiento. El paciente ambulatorio es el único objetivo de estas unidades.

Unidad satélite del establecimiento de salud con internación: Pertenece orgánicamente al establecimiento de salud con internación, está conducida por el mismo, pero alejada físicamente de este. Es útil para extender el área de influencia de un establecimiento y acercar al paciente, los recursos quirúrgicos de bajo y mediano nivel de resolución del riesgo.

Unidad independiente: Son aquellos que funcionan en establecimientos de salud sin internación. Depende del organismo privado que la crea.
Las ventajas que aporta el servicio de cirugía ambulatoria son varios, solo por citar algunos tenemos:
Mínima alteración del modo de vida del paciente, al abandonar su medio tan sólo por unas horas.
Atención individualizada estrechando la relación médico-paciente.
Disminución de la ansiedad de los enfermos al quitar dramatismo al acto quirúrgico.
Reducción de los costos por proceso
Menor riesgo de infección hospitalaria, al disminuir el tiempo de estancia en los hospitales.
Rápida reincorporación al trabajo.
Menor impacto psicológico
Reducción de las listas de espera, al aumentar la actividad quirúrgica de los hospitales especialmente en aquellas patologías con mayor prevalencia.
El conocimiento de estas ventajas a permitido una buena acogida por parte del paciente, sin embargo aun prevalen ciertas desventajas cuando el paciente no puede cumplir las instrucciones precisas que se le dan, la falta de acompañante en la casa, la distancia entre su domicilio y el centro hospitalario y la falta de transporte
La cirugía ambulatoria conlleva a nuevos patrones y forma de actuar del médico, así como protocolos establecidos en la selección del paciente, los factores sociales deberán ser incluidos. En los pediátricos se deberán hacer adaptaciones específicas. Todos los pacientes deben ser evaluados antes del procedimiento por el anestesiólogo, conjuntamente se le entregara las instrucciones específicas para él y sus familiares y el seguimiento postoperatorio se debe continuar aun después de estar en su domicilio, por lo que la comunicación vía telefónica es un elemento imprescindible en estos casos Los centros donde se realice CA deben tener servicios de apoyo disponibles como radiología, farmacia, laboratorios y se requiere el acceso a camas para el posible ingreso de pacientes ante una complicación en el postoperatorio. Los criterios de alta en la cirugía ambulatoria deberán establecerse por escrito
La valoración preoperatoria debe hacerse con la suficiente antelación, entre otras razones, para evitar cancelaciones de la programación quirúrgica y bajo rendimiento de
áreas quirúrgicas; esto no elimina la necesidad de hacer una nueva valoración el mismo día de la intervención. Numerosos estudios avalan que la valoración con antelación suficiente, disminuye el índice de cancelaciones y produce una disminución de los costos.

El encuentro preoperatorio entre el paciente y el anestesiólogo tiene varios objetivos;
1.Evaluar riesgo anestésico quirúrgico
2.Informar al paciente de todo lo relacionado con la técnica anestésica
3.Obtener la autorización del paciente para realizarle una técnica anestésica en régimen de cirugía ambulatoria.

La valoración recae en dos áreas principales, social y médica. Los factores sociales son importantes e incluyen: la disponibilidad de un adulto responsable, capaz y colaborador, para atender al paciente postoperatoriamente en casa, durante por lo menos las primeras 24 horas; el acceso fácil a un teléfono; la situación de la casa del paciente debe ser accesible y cumplir satisfactoriamente unas mínimas normas de higiene (cocina, baño e inodoro).
El criterio principal para incluir a un paciente en un programa de CA es que entienda y acepte el programa ambulatorio él y su acompañante que entienda y acepte el proceso y que esté dispuesto a cooperar en la recuperación del paciente en su domicilio. Es necesaria una cuidadosa consulta preoperatoria explicando no sólo los pormenores de los preparativos de la intervención sino también todo el proceso intraoperatorio, las molestias al alta y los cuidados en el domicilio.
La selección de pacientes con hábitos tóxicos debe ser meticulosa pueden tener reacciones adversas a determinados fármacos o que no puedan cumplir las instrucciones postoperatorias. La experiencia en la selección de pacientes y la presencia del acompañante responsable es la que nos dará la indicación de inclusión.
Los criterios de selección del paciente candidato a cirugía ambulatoria están basados en evitar riesgos menores y mayores. La clásica aseveración de que sólo los pacientes estrictamente seleccionados ASA I y II son válidos para CA es actualmente falsa, pacientes estables ASA III e incluso ASA IV son cada vez más frecuentemente aceptado en régimen de cirugía ambulatoria , todo esto como consecuencia de una mayor experiencia en los equipos de CA, no debemos relegar que estos pacientes necesitan un mayor cuidado en su evaluación pre anestésica, tratamiento quirúrgico-anestésico, y estos procedimientos en los pacientes ASAIII y ASA IV deben ser realizados por profesionales experimentados y no residentes o profesionales que estén poco familiarizados con la CA.
La edad por sí misma no debería considerarse elemento disuasorio en la selección de los pacientes, aun cuando la recuperación de las capacidades motoras finas y de la función cognoscitiva después de la anestesia general o de la anestesia local más sedación es más tardía en los pacientes de mayor edad.
Pacientes que antes no eran seleccionados, como niños y ancianos, hoy son posibles candidatos para cirugía ambulatoria. Los niños son candidatos excelentes a cirugía ambulativa. La mayoría de los niños son sanos, y la mayoría de los procedimientos quirúrgicos pediátricos son simples y asociados con una recuperación temprana
La edad como contraindicación en los niños menores de un año por la posibilidad de apnea del recién nacido , los lactantes prematuros tiene un riesgo alto de presentar complicaciones respiratorias postoperatorias. Los pacientes ancianos se benefician de una estancia hospitalaria pequeña y del rápido retorno a la rutina y cuidados familiares.
Debido al envejecimiento de la población, un número cada vez mayor de los pacientes ancianos están asistiendo a los servicios de salud, y esta cantidad es probable que aumente en el futuro. El riesgo de demencia viene con la edad, aunque también
aparece en pacientes menores de 65 años de edad. Demencia es un factor de riesgo independiente para experimentar complicaciones postoperatoria
Anestesia para pacientes con demencia proporciona diversos retos en los ajustes del perioperatorio El paciente puede parece normal en una primera impresión, pero la discapacidad cognitiva por lo general se hace evidente cuando el médico pide
ciertos detalles en la evaluación preoperatoria. Es importante para distinguir la demencia de otros trastornos mentales, incluyendo el deterioro cognitivo leve, depresión y delirio, recabar la mayor información sobre la situación cognitiva no sólo del paciente sino también de una persona cerca del paciente Este grupo de pacientes es particularmente vulnerable en el contexto perioperatorio y tiene un mayor riesgo global de complicaciones, como las interacciones medicamentosas, deterioro cognitivas, y alteraciones del sueño. La mayoría de estudios sobre los efectos de la anestesia, no se han incluido pacientes con demencia, y una mayor investigación podría proporcionar un mayor conocimiento de los riesgos asociados a la cirugía en pacientes con demencia que permitirá un mejor tratamiento y los métodos de prevención.32
La hipertensión no controlada (diastólica > 110 ó 120 mm de Hg) es una de las causas
más frecuentes de cancelación de intervenciones en las unidades de CA. Este descontrol
se debe a que el paciente no ha sido diagnosticado de su hipertensión o no ha estadosuficientemente estudiado en el preoperatorio. El paciente hipertenso debe seguir
tomando la medicación habitual matutina previa a la intervención con un sorbo de agua, excepto los diuréticos, sobre todo en anestesia loco regional, por no incomodarlo con micciones frecuentes, y completar el tratamiento preoperatorio con una benzodiacepina.
La relación entre enfermedad cardiovascular , cirugía y el riesgo de isquemia o reinfarto corresponde a pacientes cardíacos que se someten a cirugías vasculares, abdominales o torácicas. Las intervenciones periféricas de CA no incrementan el riesgo significativamente.
El asma en los pacientes bien controlados con inhaladores, no suelen plantear problemas anestésicos. En el caso del paciente portador de EPOC sin tos productiva pueden ser candidatos, los pacientes con procesos restrictivos pueden ser candidatos en caso de que el procedimiento permita anestesia loco regional o local.

La obesidad suele ir asociada con otras patologías preoperatorias, y otras dificultades intraoperatorias como el acceso venoso, puede presentar problemas a la intubación y control de la vía aérea. La selección de este tipo de pacientes está basada en el Índice de Masa Corporal inferior a 30. Es importante en los obesos la preparación con anti secretores gástricos y proquinéticos tanto para prevenir la neumonitis por aspiración como para prevenir las nauseas y vómitos postoperatorios.
Los pacientes diabéticos no insulina dependientes bien controlados, la recomendación será no tomar la tableta hipoglucemiante antes de la cirugía. Se le debe practicar una glicemia postoperatoria y empezar la tolerancia oral antes del alta domiciliaria. Los pacientes diabéticos insulina dependientes debe ser reevaluado por el anestesiólogo antes de la intervención, programado en primer turno, realizar glicemia pre y postoperatoria
El paciente portador de HIV que se encuentran en buen estado general pueden ser intervenido en régimen ambulatorio, así se reduce el riesgo de infección hospitalaria.
Aunque la incidencia de episodios de hipertermia maligna durante la anestesia puede ser cerca de 1 en 100 000 , la cirugía ambulatoria es cada vez mayor por lo tanto, es importante considerar que nuevos casos de hipertermia maligna pueden ocurrir
durante la cirugía ambulatoria, los pacientes conocidos o sospechosos
de la hipertermia maligna que se pueden presentar para la cirugía ambulatoria puede ser necesario trasladarlo desde el centro de cirugía ambulatoria a la
UCI para evaluación continua y el tratamiento. La hipertermia maligna es rara, pero ocurre y puede ser fatal. Con una planificación adecuada pacientes sensibles a hipertermia maligna pueden recibir anestesia en los centros de cirugía ambulatoria. Si un individuo ha experimentado una complicación anestésica que es altamente sospechosa de ser hipertermia maligna esa persona debe ser sometida a una evaluación adicional. Lo ideal sería someter al paciente a biopsia muscular y pruebas contractura
La historia médica y la exploración física ha sido siempre los elementos claves en el diagnóstico de cualquier situación patológica. En los pacientes que presentan una historia y una exploración física normales, las pruebas preoperatorias de rutina tienen poco valor y encarecen innecesariamente el proceso. Es más importante realizar una correcta evaluación y solicitar posteriores investigaciones que solicitar rutinariamente las pruebas sin conocer al paciente.

CARACTERISTICAS DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Todas las especialidades quirúrgicas lograrán en distinta medida realizar procedimientos quirúrgicos diagnósticos o terapéuticos ambulatorios. En relación a los criterios quirúrgicos se encuentran los procedimientos quirúrgicos que requieran de cuidados post operatorios mínimos.
Los procedimientos en general deben reunir los siguientes requisitos:
a.No necesitar preparación compleja.
b.No ser de duración mayor a 90’ bajo anestesia general.
c.Tolerancia oral precoz.
d.Que permitan la deambulación en pocas horas.
e.Analgesia postoperatoria por vía oral.
f.Que no se prevean pérdidas hemáticas importantes.
g.No apertura de cavidades torácica o abdominal (excepto laparoscopias)
h.Requerimientos de reposición de volumen: cirugía que no requiera grandes recambios de volumen.
i.Los procedimientos no deben requerir la utilización de drenajes con débitos elevados.
j.Técnicas anestésicas que permitan movilización precoz, sin efectos residuales prolongados
k.El riesgo de compromiso postoperatorio de la vía aérea debe ser mínimo.
l.Cuidados postoperatorios específicos .
m.Escasa posibilidad de íleo postoperatorio
n.Baja posibilidad de complicaciones quirúrgicas y anestésicas
o.Prevención y tratamiento de las nauseas y vómitos

La información al paciente durante la consulta pre anestésica debe ser dada verbal y por escrito, sobre fecha de cirugía, hora de llegada al centro, ayuno, instrucciones sobre el traslado, vigilancia, medicación, y que se firme el consentimiento informado si es posible especifico para la CA
El paciente debe presentarse con un adulto responsable que lo acompañe durante la entrevista de preadmisión, al ingreso, al egreso y en su casa en el periodo postoperatorio durante las primeras 24 horas. El adulto responsable debe tener las siguientes características: ser mayor de edad , saber leer y escribir, ser capaz de comprender y seguir órdenes simples, ser cooperador, acompañar al paciente en la entrevista de preadmisión para ser acreditado por un profesional. El paciente debe tener teléfono para realizarle el seguimiento postoperatorio, debe alojarse en un lugar dentro de la ciudad la primera noche después de la cirugía o máximo a una hora de trayecto de la institución donde se llevó a cabo la misma y un fácil y rápido acceso a algún centro hospitalario en caso de complicaciones posteriores Se debe individualizar cada paciente considerando de manera particular el diagnostico quirúrgico, tipo de cirugía, historias de cirugías anteriores, área anatómica, fármacos empleados, estado de ansiedad, cercanía a su casa\

CONTRAINDICACIONES EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

a)ASA III-IV descontrolados
b)Antecedentes personales o familiares directos de hipertermia maligna.
c)Enfermedades neuro-musculares, por el riesgo de asociación con el síndrome de hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria post-operatoria que puede requerir ventilación mecánica en el post-operatorio.
d)Paciente prematuro con menos de 60 semanas post-estaciónales.
e)Coagulopatías.
f)Alteraciones psiquiátricas mayores: depresión grave, esquizofrenia, enfermedad bipolar, etc.
g)Dermatitis del pañal activa y/o cualquier afección infecciosa de la piel.
h)Alcoholismo.
i)Consumo habitual de cocaína, estupefacientes y otras drogas.
j)Obesidad mórbida
k)Malformaciones de la vía aérea y/o antecedentes de dificultad en la intubación en cirugía previas.
l)Epilepsia
m)Tto IMAO
n)Tto corticosteroides
El propósito del anestesiólogo en este tipo de procedimientos anestésico-quirúrgicos es brindar al paciente una recuperación rápida y completa para ser egresado el mismo día de la unidad. El buen éxito anestésico de este tipo de cirugía se basa en la rápida recuperación postoperatoria del estado de alerta, la deambulacion, la analgesia y la tolerancia de los alimentos y la ausencia de nauseas y vómitos.

AYUNO PREOPERATORIO:

Los niños, como los adultos, están obligados a ayunar antes de la anestesia general con la intención de reducir el volumen y la acidez del contenido gástrico. Se piensa que el ayuno reduce el riesgo de regurgitación y aspiración de los contenidos gástricos durante la cirugía. Los desarrollos recientes han promovido un cambio en la política de ayuno estándar "nada por boca desde la medianoche" a regímenes más relajados. Los niños a quienes se permiten líquidos tienen una experiencia pre quirúrgica más cómoda en cuanto a la sed y el hambre. Estas pruebas se aplican sólo a los niños que se consideran en riesgo normal de aspiración/regurgitación durante la anestesia. La revisión de los ensayos halló que los líquidos claros bebidos hasta unas pocas horas antes de la cirugía no aumentaron el riesgo de regurgitación durante o después de la cirugía. En efecto, hay un beneficio agregado de una experiencia pre quirúrgico más cómoda en cuanto a la sed y el hambre. Se considera que algunos niños tienen mayor probabilidad de regurgitar bajo los efectos de la anestesia, incluidos los niños obesos, diabéticos o con trastornos
estomacales.

GUIAS DE AYUNO PREOPERATORIO:

a)Pacientes Adultos: 8 horas de ayuno de alimentos sólidos y 4 horas de líquidos claros (agua, té, jugos sin pulpa)
b)Pacientes pediátricos Recién Nacidos hasta 6 meses: 4 horas de ayuno para la leche, los sólidos y los jugos con pulpa y 2 horas de ayuno mínimo para los líquidos claros: agua, té y jugos sin pulpa.
c)Pacientes pediátricos entre 6 meses y 3 años: 6 horas de ayuno para la leche, los sólidos y los jugos con pulpa y 3 horas de ayuno mínimo para los líquidos claros: agua, té y jugos sin pulpa.
d)Pacientes pediátricos mayores de 3 años: los mismos requisitos que el adulto.

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
El día anterior a la intervención quirúrgica: Ayuno de acuerdo a guías. Tome la medicación que el médico le indicó. Organice su vuelta a casa en compañía de una persona responsable.
El día de la intervención quirúrgica: Báñese o dúchese antes de venir al Hospital. Utilice ropa cómoda, no lleve joyas, ni las uñas pintadas, ni maquillaje.
Después de la intervención quirúrgica: Una vez finalizada su intervención se quedará en la unidad de recuperación hasta que se considere oportuno su vuelta a casa. El tiempo que permanezca en la unidad de recuperación puede variar según el procedimiento quirúrgico utilizado (entre 1 y 3 horas). Un acompañante se responsabilizará de su vuelta hasta su domicilio. Usted no podrá conducir.
Una vez en casa: Se recomienda que durante las 24 horas siguientes a su intervención pueda disponer de la ayuda de cualquier familiar o amigo para evitar actividades que requieran esfuerzo físico. No beba alcohol hasta pasadas 24 horas de la anestesia. En caso de duda o complicación contacte con el Hospital. No maneje vehículos ni ningún tipo de maquinaria peligrosa por 24 horas .Mantener reposo en cama. Tomar solo lo que esta indicado


MEDICACIÓN PREANESTESICA

Es importante considerar que en los pacientes ambulatorios es recomendable no emplear fármacos de acción central con efectos secundarios y metabolismo prolongado por tener que ser dados de alta el mismo día. La medicación pre anestésica se encuentra indicada en los casos de alto grado ansiedad, o sobre todo cuando se utilice anestesia regional o local con la utilización de drogas de rápido metabolismo

MANEJO ANESTÉSICO

La cirugía ambulatoria puede ser conducida potencialmente por una amplia variedad de técnicas anestésicas siempre considerando los elementos que deben cubrirse para la seguridad del paciente. La técnica anestésica se seleccionara dependiendo de varios factores, siendo la anestesia regional y la local la más empleada debido a que el paciente puede estar despierto o bajo sedación consciente y sin invasión de la vía aérea.
La gran disponibilidad de sedantes, analgésicos, relajantes musculares de rápida acción, corta duración y predecible duración del efecto con mínimos efectos secundarios facilita la realización de estas técnicas anestésica en cirugía ambulatoria.
La anestesia regional puede aplicarse para cirugía ambulatoria Los bloqueos de nervios periféricos ofrecen anestesia predecible, analgesia continua en el postoperatorio y evita la manipulación de la vía aérea a pesar de que se han reportado lento recuperación del paciente por causa de la simpatectomía ocasionada por el bloqueo. El uso de las agujas a traumática del tipo punta de lápiz, ha disminuido la incidencia de los dolores de cabeza post anestesia dural. Las técnicas anestésicas locales o infiltración del campo operatorio pueden ser realizadas por el cirujano. Una técnica empleada con frecuencia es la anestesia regional endovenosa. Siempre que se realice una anestesia regional, se deben dar instrucciones detalladas al paciente de la expectativa de la duración y grado del bloqueo, para que proteja el miembro insensible, y de la necesidad de comenzar medicaciones analgésicas antes de que comience el dolor.
Los agentes anestésicos locales deben ser escogido de acuerdo a la duración y su periodo de acción, y el grado de bloqueo motor requerido, una extremidad insensible en un paciente puede ocasionar mas disconfort y lo expone a riesgo para lesión secundaria a la pérdida de reflejo protector del dolor secundario por la pérdida de la propiocepcion.; los bloqueos de duración más larga no son siempre la opción más sabia
Otra situación a tomar en cuenta es la mezcla de anestésicos locales que con frecuencia son usados para disminuir el periodo de latencia, esto puede ocasionar impredecible características del bloqueo que pueden depender de un número de factores que incluyan desde los tipos de drogas al pH de la mezcla que difunde en el nervio y su concentración.
En la anestesia general se deben administrar aquellas drogas que tenga un efecto de inicio y eliminación rápida sin o con pocos efectos residuales y con mínimo metabolismo hepático El desarrollo de la cirugía ambulatoria trae consigo
la creciente demanda de un servicio de anestesia suave. Las técnicas inhalatoria y endovenosas proporcionan condiciones adecuadas, algunos autores han señalado ha la anestesia general endovenosa con una evolución postoperatoria mejor cuando se compara con los anestésicos inhalados. Los medicamentos TIVA son generalmente menos tóxico que los agentes, inhalado, con menos riesgo de hipertermia maligna y
contaminación del medio ambiente o la atmósfera. TIVA por lo general implica dar terapia con diferentes medicamentos para diferentes efectos, por lo general una droga para el efecto hipnótico (propofol, ketamina, metohexital, midazolam) y otro medicamento para la analgesia y la antinocicepción (opioides remifentanilo, ketamina).
El propofol es el inductor de elección por su acción, eliminación rápida, calidad de recuperación y efecto antiemético. En el paciente que se desee buscar estabilidad cardiovascular el etomidato está indicado, pero con la desventaja de que aumenta la incidencia de nauseas y vómitos. El tiopental como el metohexital se puede administrar satisfactoriamente en el paciente ambulatorio.
La ketamina debido a sus capacidad de producir alucinaciones, sialorea, nistagmus, nauseas, vómitos aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y aumento de la estancia algunos autores la contraindican Sin embargo, Friedberg et al.
han señalado repetidamente un alto índice de éxito para la sedación con ketamina durante la cirugía plástica con anestesia local. Propofol con un suplemento de ketamina para sedación ligera o profunda durante la ventilación espontánea
no presento alucinaciones y prácticamente no se presentaron nauseas y vómitos (NVPO) Ha surgido un interés reciente en administrar baja dosis de ketamina en infusión para la reducción del dolor postoperatorio y la hiperalgesia , sin embargo la relevancia clínica de esto, necesita ser probada en la anestesia ambulatoria en la opinión de varios autores.
Un anestésico halogenado ideal en cirugía ambulatoria debe proporcionar: inducción rápida y suave, sin estimular el SNC, de fácil ajuste del CAM, no irritar las vías aéreas, metabolismo de eliminación rápido, no presencia de metabolitos activos, no efectos indeseables. Actualmente el sevoflurano y el desflurano son los más usados
Se han reportado informes de agitación en la emergencia de la anestesia en niños, más frecuentes después de sevoflurano que la anestesia propofol
En un amplio estudio de 1158 adultos en cirugía ambulatoria mixta, Moore et al. compararon diferentes métodos sevoflurano con propofol . Encontraron más dolor en la inyección de propofol. El sevoflurano se asoció con más NVPO, pero los principales resultados, tales como el tiempo de descarga y los ingresos no planificados al hospital,
fueron similares en ambos grupos El problema de la tos durante la emergencia y la extubación se abordó específicamente en un estudio de cirugía de disco lumbares
por Hohlrieder et al. Ellos encontraron significativamente menor tos
con propofol y remifentanilo que con sevoflurano, óxido nitroso y fentanil
La dexmedetomidina ha sido ya puesta en marcha en muchos
países como un prometedor fármaco analgésico y ansiolítico de
sedación, tanto para los procedimientos de menor importancia en los niños y en
los cuidados intensivos El potencial de la dexmedetomidina en anestesia general ambulatoria también se está explorado, pero hasta ahora la recuperación prolongada después de altas dosis necesarias para la anestesia en comparación con propofol
puede ser una limitación. Sin embargo, la necesidad de los opioides pueden ser reducida o incluso eliminado con dexmedetomidina, la incidencia de NVPO es también
reducido. Este punto fue demostrado en un estudio de la laparoscopia
con dexmedetomidina y desflurano por Salman et al..

La relajación muscular y las buenas condiciones quirúrgicas se pueden
lograr por el uso de técnicas anestésicas regionales, ya sea solo o en combinación con la anestesia general. Además de los efectos beneficios sobre el control del dolor post-operatorio, el bloqueo motor encontrado con el uso de anestésicos locales reduce o elimina la necesidad de administración relajante neuromuscular. Las metas para el control de la fuerza muscular en el perioperatorio de la cirugía ambulatoria son optimizar la relajación muscular para la intubación traqueal, la cirugía y para lograr una completa recuperación de la fuerza muscular al final del procedimiento cirugía
Los relajantes neuromusculares debe ser utilizado para facilitar
la intubación traqueal, pero la dosis debe ser equilibrada
para evitar la curarizacion postoperatoria, lo que aumenta el riesgo de desarrollar
complicaciones respiratorias.. Los relajantes neuromusculares deben ser de rápido inicio y corta duración, que no liberen histamina, sin efecto acumulativo. Su monitorización debe realizarse con un neuroestimulador.
Es una constante la administración de fármacos opioides durante la anestesia general para proporcionar analgesia al procedimiento quirúrgico, no obstante los efectos secundarios son indeseables principalmente en pacientes que en pocas horas son enviados a sus domicilios (nauseas, vómitos, retención urinaria, prurito, íleo) y, además
pueden prolongar el despertar debido a sus efectos depresores del nivel de conciencia y de ventilación. Los opiáceos más empleados serán los de corta duración. La introducción de agentes opioides de corta duración como el alfentanilo y el remifentanilo han modificado la práctica anestésica El principal inconveniente del empleo de opioides de acción ultracorta es la carencia de analgesia residual lo que obliga a la práctica de técnicas de anestesia multimodal en cirugía ambulatoria y la utilización combinada de analgésicos no opioides.
El concepto de analgesia multimodal o analgesia balanceada, que impliquen el uso de
más de un compuesto analgésico o modalidad de control dolor para aliviar el dolor y reducir al mínimo efectos adversos, se ha convertido en el estándar de oro para el postoperatorio el tratamiento del dolor
La administración postoperatoria de la COX-2 inhibidores ha
consistentemente mejor analgesia, la reducción de los opioides
efectos secundarios y mejorar la calidad de la recuperación del paciente en
el período postoperatorio temprano e intermedio. La efecto preventivo de los AINE y los inhibidores de la COX-2, su capacidad para prevenir el dolor crónico tras ortopédica mayor la cirugía y sus efectos sobre la cicatrización ósea son
conceptos que requieren una mayor investigación. .
En general, el uso de analgesia multimodal, con énfasis en no opioides y los anestésicos locales es un concepto prometedor, en particular, después de la cirugía ambulatoria. Los efectos adversos de opioides, tales como náuseas y los vómitos pueden influir en el tiempo de recuperación y las tasas de reingreso desfavorablemente, en la cirugía ambulatorios, los efectos adversos de los opiáceos son la segunda causa
principal de reingreso de los pacientes después el alivio del dolor incompleta analgésicos no opioides pueden usarse solos o en combinación para el dolor de intensidad leve o moderada

Los efectos de los anticonvulsivos gabapentina y la pregabalina en el ámbito del dolor postoperatorio ha sido más bien prometedor. Los anestésicos locales por su cuenta o en
combinación con analgésicos sistémicos pueden proporcionar excelentes analgesia y son muy útiles en un ambulatorio Incluso la infiltración simple con anestésicos locales
puede ser muy eficaz. Esto ha sido demostrado en varias ocasiones con el uso de la infiltración en el sitio del trócar colecistectomía laparoscópica por el que la infiltración preincisional parecía superior al postoperatorio.
Idealmente, la anestesia para la cirugía ambulatoria debe permitir recuperación rápida con mínima o ningún deterioro residual cognitivo y psicomotor.
El manejo de la vía aérea puede ser por intubación endotraqueal o mascara laríngea, esta última produce menor trauma, menor respuesta simpática.

MONITORIZACIÓN

La monitorización empleada es la no invasiva, estetoscopio precordial, llenado capilar (circulación), ECG, oximetria de pulso, tensión arterial, temperatura, neuroestimulador, BIS


CUIDADOS POSTANESTESICOS

Existen factores que afectan el período de recuperación del paciente como la técnica anestésica, los fármacos utilizados en la inducción y mantenimiento de la anestesia. La recuperación anestésica del paciente sometido a cirugía ambulatoria se realiza en dos fases:
Recuperación de fase I o temprana: Recuperación de la conciencia posterior a la anestesia con presencia reflejos protectores de vías respiratorias y estabilización cardiopulmonar Esta etapa se realiza en la sala de cuidado postanestesica con monitorización y el paciente acostado. La transferencia del área de recuperación inmediata (fase I) debe tener lugar cuando el paciente está despierto, orientado, mantiene expedita su vía aérea, y sin hemorragia activa.
Existe un grupo de pacientes que pueden ser transferidos directamente desde el quirófano hasta la fase II de recuperación postanestésica. White ha propuesto un sistema de puntuación de “fast-track” que incorpora los elementos esenciales del sistema de Aldrete así como una valoración del dolor y la emesis.
Recuperación de fase II: Es el tiempo en el que el paciente presenta la coordinación y la capacidad de deambular con mejoría de la agudeza mental, puede permanecer sentado sin monitoreo y con la presencia de familiares que le facilitan alimentos .El personal de enfermería estará pendiente de la presentación de nausea vómitos, somnolencia, sangrado, dolor y la recuperación de la micción espontánea, muy especialmente en aquellos casos en que se ha practicado una anestesia epidural o intradural, son claves para confirmar la recuperación de los enfermos antes del alta
Luego de la prueba de tolerancia oral, al paciente se le permite deambular para corroborar sus condiciones y en compañía del acompañante se procede a cambiarse de ropa
La capacidad del paciente de ir caminando al cuarto de baño y orinar puede ser el mejor test de recuperación tras una anestesia espinal, debido a que esta capacidad indica la recuperación de las funciones motora y simpática. Se debe advertir siempre de la posibilidad de cefalea postpunción dural.
Los criterios de alta según la Escala de Aldrete deben de cumplirse todos, de lo contrario no será dado de alta el paciente y permanecerá en el área de recuperación. Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala de recuperación postanestésica para
adecuarla a las nuevas necesidades de la cirugía ambulatoria. En este caso la puntuación máxima al alta es de 20, considerándose que con 18 puntos o más el paciente se encuentra en disposición de ser dado de alta a su domicilio.
Al paciente se le darán indicaciones orales y escritas en presencia del acompañante de acuerdo al tipo de cirugía. El acompañante será el responsable de que se cumplan estas indicaciones
Criterios de alta. La mayor parte de las unidades disponen de unos criterios estrictos.. Éste es un acto cuya responsabilidad recae en el equipo que ha intervenido al paciente y genera un documento que quedará en la historia clínica. Aquellos enfermos que no reúnan los criterios deberán quedar ingresados en el área de hospitalización de cada especialidad.
Cuando el paciente haya sido autorizado por el equipo médico para ir a su domicilio, habrá que proporcionarle toda la información acerca de los cuidados postoperatorios (información oral y escrita), el informe de alta, la medicación a tomar durante el postoperatorio, el teléfono de contacto de 24 horas y la fecha de revisión en la consulta.
El paciente intervenido por CMA debe estar al tanto , que no debe conducir durante las primeras 24-48 horas, ingerir bebidas alcohólicas, utilizar maquinarias peligrosas, realizar deportes peligrosos, tomar otro sedante que no sea el que autorizo su médico,
El traslado se realizará por parte de un acompañante o familiar que deberá haber comprendido las instrucciones dadas igual que el paciente. Paciente de alta sin acompañantes después de cirugía ambulatoria bajo anestesia general, sedación o pre medicación, puede ser potencialmente peligrosa y no es recomendable.
El papel de un acompañante debe ser más que simplemente proporcionar al paciente "el viaje a casa. Los cirujanos, anestesiólogos y enfermeras involucrados en la atención al paciente y la descarga después de la cirugía ambulatoria deben ser conscientes de estas
políticas y directrices. Los pacientes no se le debe permitir que lleguen a su casa después de la administración de cualquier tipo de hipnótico, sedante o de opiáceos solo Esto debería ser un derecho fundamental, cuestión de la seguridad del paciente y buen nivel de atención en relación con la anestesia ambulatoria
La responsabilidad del anestesiólogo hacia el paciente no acaba cuando éste abandona el hospital, después que es dado de alta se debe mantener un contacto estrecho con la unidad al disponer de un teléfono de contacto las 24 horas que le permitirá resolver cuantas dudas pudieran surgir, una llamada telefónica para el día después va a permitir conocer como se está llevando a cabo la recuperación y transmitir observaciones o consejos.
Un estudio sobre control de calidad postoperatoria en cirugía ambulatoria , realizado por la Universidad de Valencia , donde se confecciono una encuesta telefónica sobre aspectos definidos del postoperatorio domiciliario y que es efectuado sistemáticamente por el personal del centro que atendió al paciente , concluyeron que , el score telefónico es un instrumento que sirve para evaluar objetivamente el estado de la recuperación domiciliaria del paciente de cirugía ambulatoria.

COMPLICACIONES

La incidencia de hospitalización es menor del 1% en cirugía ambulatoria. La prevención de las complicaciones es facilitada por una correcta historia clínica
Nauseas y vómitos: Las náuseas y los vómitos postoperatorios son resultados no deseados después de la anestesia o la sedación y los pacientes califican las nauseas y vómitos como uno de los eventos indeseables después de una cirugía Las náuseas y
los vómitos postoperatorios pueden retrasar el alta hospitalaria u ocasionar un ingreso no planificado. Los vómitos pueden tensionar las heridas, desequilibrar los electrólitos corporales y provocar hemorragias. Su frecuencia se asocia al tipo de cirugía por citar algunas, la cirugía laparoscópica, de estrabismo y del oído medio, aunque se señala que es de origen multifactorial. Entre otros factores que condiciona la presencia de nauseas y vómitos se señala, la edad, el sexo, obesidad, embarazo, ansiedad, historia previa de nauseas y vómitos y la temprana ingesta de líquidos
Se señala que es mejor prevenirla que tratarla con varios fármacos como el dehidro benzoperidol , metroclopramida, ondasetron etc. Estudios al respecto ha señalado que la mayoría de los pacientes que reciben un fármaco para prevenir las náuseas o los vómitos después de la cirugía no obtendrán beneficio alguno del mismo. Entre uno a cinco pacientes de 100 que reciben un antiemético profiláctico pueden presentar un efecto secundario leve, como cefalea, sedación o sensación de sequedad en la boca.
Neumonitis por broncoaspiracion: Es una complicaciones grave que aumenta la morbilidad y mortalidad del paciente. La administración de fármacos que modifiquen el ph gástrico, mejoren la motilidad gástrica y los pro cinéticos, se recomienda para prevenir esta complicación en pacientes con factores de riesgos que lo predispongan a esta entidad.
Dolor: Estudios previos han demostrado que un alto porcentaje de
pacientes dados de alta cirugía ambulatoria sufren de dolor moderado a grave durante las primeras 24-48 h después de la operación Debe ser tratado antes de que se inicie por lo que la prevención en este caso es pertinente. Puede ser tratado con AINES, opioides, y la infiltración local de la herida
Una revisión en 2007 resumió con pruebas clínica la adición de determinados fármacos COX-2 a opiáceos . Hay una fuerte evidencia para sugerir que los opioides en combinación con inhibidores de la NSAIDs/COX-2 o anestésicos locales o ambas proporcionan una analgesia mejor o una reducción en el consumo de opiáceos, efectos adversos o ambos. Estas combinaciones deben ser consideradas para todos los
pacientes menos los que esté contraindicado.
El manejo del dolor postoperatorio pretende disminuir la intensidad del dolor, al mismo tiempo que aumentar la comodidad del paciente y mejorar los resultados postoperatorios
Hipotermia: En el paciente pediátrico y el senil es mas frecuente, es una complicación rara y las medidas preventivas es la clave para evitar esta complicación


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.Raafat S. Hannallah, M.D. Ambulatory Anesthesia for the Pediatric Patient. ASA Refresher Courses in Anesthesiology . Vol 34 (6) 2006 pp 65-75
2.A. de la Torre. Anestesia en cirugía ambulatoria. Criterios de alta hospitalaria. Anales, Vol 22, Suplemento 2. http://www.cfnavarra.es/salud
3.Apfelbaum, Jeffrey L. M.D. Current Controversies in Adult Outpatient Anesthesia. ASA Refresher Courses in Anesthesiology: Vol 31(1) 2003 pp 1-11
4.Meg A. Rosenblatt, M.D. Practical Regional Anestesia for Outpatients. ASA Refresher Courses in Anesthesiology: Vol 34(12) 2006 pp 125-138
5.Uriah M. Guevara. Pacientes ambulatorios y de consultorio. Texto de Anestesiología Teórico-Practica. Editorial Manual Moderno. 2da Edición. 2004 pp 1009-1029
6.Brady M, Kinn S, O'Rourke K, Randhawa N, Stuart P. Ayuno prequirúrgico para la prevención de complicaciones perioperatoriasn en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd..
7.Carlisle JB, Stevenson CA. Fármacos para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
8.Barbara W. Brandom Current Ambulatory surgery and malignant hyperthermia Opinion in Anaesthesiology. 2009, 22:744–747.
9.Paul H. Alfillea, Christopher Merritta, Nancy L. Chamberlinb and Matthias Eikermann. Control of perioperative muscle strength during ambulatory surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:730–737
10.Hui Yun Vivian Ip and Frances Chung Escort accompanying discharge after ambulatory surgery: a necessity or a luxury? Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:748–754.
11.R. García-Aguado J. Viñoles Manual de Anestesia Ambulatoria
1ª EDICIÓN 2004.
12.Stephan A. Schuga,b,c and Chui Chong Pain management after ambulatory surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:738–743.
13.Mary Ann Vann . Perioperative management of ambulatory surgical patients with diabetes mellitus. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:718–724.
14.Henrik Eikaas and Johan Raeder Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:725–729.
15.Enrique Terol García. Estándares y recomendaciones de Hospital de día Edición ministerio de sanidad y política social centro de publicaciones paseo del prado, 18. 28014 Madrid.
16.Juan V. Control de calidad postoperatoria en cirugía ambulatoria. 2007

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Y SEPSIS: DEFINICION Y DIAGNOSTICO

En 1992 el Dr. Roger Bone junto con otros expertos definieron los diferentes conceptos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis. Estableciendo como meta de esa reunión establecer, formas de diagnostico, tratamiento e investigación de sepsis. De esta forma tratar de establecer de forma colectiva un protocolo de tratamiento a esta condición.
Una vez establecido esto en el 1992 se han evaluado más de 800 escritos que hablan del síndrome de respuesta inflamatoria, sepsis, infección y bacteriemia que presentan varias definiciones de concepto. Incluso en reuniones europeas no hay una uniformidad de definiciones.
Con esta breve introducción queremos resumir las diferentes definiciones de una forma sencilla utilizando la definición internacional establecida en la reunión del 2001 de las diferentes sociedades americanas y europeas de cuidados críticos. (1) (2)

DEFINICIONES

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: es una respuesta inflamatoria sistémica que puede se disparada por una variedad de factores que en este caso puede ser por condiciones infecciosas y no infecciosas. Los criterios para establecer este síndrome
Son:
Temperatura mayor de 38 grados centígrados o menor de 36
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria mayor de 20 con PCO2 menor de 32 made Hg.
Contare de células blancas mayor de 12,000 c/mm3 menor de 4000 c/ Mm. 3 o mayor de 10% de contage de bandas.
Unos de los problemas de esta definición es que estos criterios son muy inespecíficos y no aportan en la búsqueda de la causa del síndrome y las formas diferentes en que el huésped reacciona a un insulto. Sin embargo, el establecerse esta definición los investigadores han podido establecer las bases para estudios epidemiológicos de diferentes procesos inflamatorios y las manifestaciones bioquímicas como las interleukinas,procalcitonina, fosfolipasas y otros

Infección: proceso microbiologico con una respuesta inflamatoria a la invasion de este microorganismo en el medio estéril del huésped

Bacteriemia: presencia de bacteria viable en la sangre

Sepsis: respuesta sistémica a un proceso infeccioso, es la suma del síndrome de respeta inflamatoria sistémica (SIRS) mas la evidencia definitiva de infección. Los criterios de diagnostico de sepsis son:
Infección documentada de sospecha y los siguientes:
Variables generales
Fiebre
Hipotermia
Taquicardia
Taquipnea
Cambio mentales
Edema
Hiperglicemia

Variables inflamatorias
Leucocitosis
Leucopenia
Mas de 10% bandas
Proteina C reactiva dos veces lo normal
Procalcitonina dos veces lo normal

Variables hemodinamicas
Hipotensión
Saturación de O2 menor de 70%
Índice cardiaco mayor de 3.5 l.m.M

Variables de disfunción de órganos

Hipoxemia
Oliguria
Aumento de creatinina
Disfunción de la coagulación
Íleo
Trombocitopenia
Hiperbilirubinemia

Variables de perfusion de tejido
Hiperlactatemia
Disminución de llenado capilar

Sepsis severa: se considera severa cuando se asocia con disfunción de órganos, hipo perfusión, o hipotensión. Las manifestaciones de hipo perfusión pueden ser pero no se limitan a:
Acidosis láctica
Oliguria
Cambios mentales

Choque séptico: es sepsis con hipotensión, los pacientes requieren inotropicos y vas opresores, la resistencia periférica esta disminuida y el índice cardiaco esta aumentado.
La hipotensión se define como sistólica menor de 90 mmhg o una reducción de 40 mmde hg de la presión basal una vez descartada otras causas para la caída de presión, puede presentarse pacientes con vasoconstricción severa que precluye este signo.

Fallo multiorgánico: se refiere a una alteración o disfunción de un órgano en un paciente severamente enfermo en la cual la homeostasis no se puede mantener sin intervención
Se clasifica

Primaria
Es el resultado de un insulto bien definido en el cual la disfunción ocurre temprano y puede ser atribuido al insulto mismo, ejemplo fallo renal en rabdomiolisis

Secundaria
No es una respuesta directa al insulto mismo sino como una consecuencia de la respuesta del huésped, ejemplo fallo respiratorio secundario a apendicitis o perforación de visera


El conteo de Marshall para evaluar el fallo multiorgánico al igual que el de Ferreira, se utilizan como criterios de severidad y pronostico.

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que 750,000 personas sufren sepsis severa en USA, de los cuales mueren mas de 210,000, número que se ha multiplicado desde 1970, se espera que al final de la década la incidencia aumente a 1,000,000. Sepsis es la primera causa de muerte en unidades no coronaria, septicemia es la decimal causa de muerte en USA. En Paris, el choque séptico es el 8.2% de las admisiones a la unidad de intensiva con una mortalidad de 60 %, en USA la mortalidad promedio es mayor de 50%

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

Sepsis es mas frecuente en pacientes de edad mediana y envejecí entes , se ve en pacientes con comorbilidades como fallo renal, tumores, fallo hepático, SIDA, diabetes, enfermedades de colágena y otros. La causa primaria o el foco primario no puede identificarse hasta en un 10% de los pacientes

PATOFISIOLOGIA

Sepsis se considera una respuesta maligna de una inflamación intravascular,se considera maligna porque es una respuesta descontrolada que no puede regularse y se sostiene a traves del tiempo, se considera vascular pues el desarrollo es en la sangre y depende de la interacción celular en el intersticio para persistir. Es una respuesta inflamatoria debido a que la respuesta séptica es una respuesta extrema a una respuesta inflamatoria normal.
Cuado hay un insulto en el tejido o infección, se liberan sustancias inflamatorias y antinflamatorias, el balance de estos ayuda a la reparación y cicatrización de los tejidos.
La presencia de una sobre respuesta de estos factores resulta en la disfunción y falla multiorgánica.

Las consecuencias de la reacción post inflamatoria incluyen daño endotelial, disfunción micro vascular imposibilidad de oxigenar el tejido y el daño orgánico, una excesiva respuesta incluye alergia e inmunosupresion. Los procesos pro y antinflamatorios interfieren uno con el otros creando un estado de disociación inmunológica destructiva.
Por tanto, sepsis se describe como un proceso antidestructivos que permite una extensión de la respuesta normal patológica a la infección, envolviendo tejidos normales dando paso al fallo multiorgánico.

El desarrollo de la sepsis tiene factores determinantes, estos factores son los mecanismos de defensa del huésped, el medio ambiente y la bacteria especifica asociada, como son la bacteriemia por candida, pseudomonas. Otras como klebisiella, proteus, enterobacter o serratia son organismos predictorses de chock. (3)

Respuesta inflamatoria normal

La inflamación pretende ser una respuesta para limitar el daño normalmente hay liberación de neutro filos, que liberan diferentes sustancias que dan paso los signos característicos de la inflamación: vaso dilatación local, hiperemia, aumento de la permeabilidad vascular deja como resultado el edema. Los macrófagos producen citokinas que controlan la adherencia, quimiotaxis, fagocitosis y muerte celular. Sustancias como el factor tumoral necrotizante, las diferentes interleukinas, estimulan la liberación de otras sustancias como la interleukinas 1, factor activador de plaquetas, interferon, IL2, 6, 8,10, eicosanoicos. Ocasionalmente, la liberación de mediadores sobrepasa los limites de la lesión local, afectando otros tejidos cuando se asocia directamente a infección es sepsis, cuando es inducido por pancreatitis, trauma o aspiración es SIRS. (2)

Factores bacterianos

La invasión directa de microorganismos mas la liberación de diferentes endotoxinas , componentes de la pared bacteriana, exotoxinas contribuyen al desencadenamiento de las diferentes respuestas inflamatorias. Las endotoxinas se han asociado a la activación del complementos y la disfunción del equilibrio coagulación lisis, también da pie a la trombosis microvascular. (2)

Activación del complemento

El complemento consiste en un sistema de 30 proteinas de plasma y membrane, este sistema trabja deposotando componentes del complemento en blancos patologicos promoviendo la inflamacion y activando la proteolisis, resultando en la amplicacion del sistema , Estudios en animals demuestras que el complemento C5a y un aumento en el recetor C5a contribuye a la disfuncion de los neutrofilos en la sepsis. Estos estudios también demuestran que un inhibidor C5aR resulta en la disminución de la respuesta inflamatoria en sepsis. (67)

Daño celular en sepsis

Se desconoce el mecanismo exacto del daño multiorgánico, sin embargo se presume que el daño difuso endotelial y daño del parénquima se puede deber a isquemia, daño citopatico y un aumento de la apotosis.
Hipoxia hipoxica - el daño circulatorio, no permite la difusión celular, debido a la reducción del área seccional disponible para el intercambio de O2. Los eritrocitos pierden la habilidad de deformarse en la micro circulación.
Cito toxicidad – es producida principalmente por las endotoxinas, factor tumoral de necrosis, oxido nítrico, el daño es directo a la mitocondria, trayendo como consecuencia, desordenes del metabolismo energético, debido a la destrucción del mecanismo de fosforilación oxidativa. Bradly, et. al., demostró en un estudio biopsiando músculo en pacientes sépticos la asociación del incremento de oxido nítrico con la depleción de los antioxidantes y la severidad del síndrome séptico, así el daño celular y la muerte en sepsis se puede explicar por anoxia citotóxica o sea la inhabilidad del tejido de utilizar el O2 aun cuando esta disponible.
Apoptosis – es la programación la muerte celular, se describe como los diferentes mecanismos fisiológicos y morfológicos que dan paso a la muerte celular, es la forma en que las células viejas o disfuncionales se eliminan normalmente. Además, es el mecanismo principal para terminar la inflamación una vez controlada la infección.
Sin embargo, los mecanismos pro inflamatorios pueden retrasar la apoptosis, prolongando así efecto de la respuesta inflamatoria.(3)

Después del daño celular y de la repuesta pro inflamatoria exagerada se produce una inmunosupresion en la podemos ver diferentes secuelas clínicas y pueden ocurrir en SIRS o en una reacción antinflamatoria. (2,3)

Sepsis es única en evolucionar de una enfermedad inflamatoria como el SIRS a un proceso de sepsis Terminal irreversible que podría depender del nivel de cito kinas a la cual se expone el tejido. (3)

Respuesta especifica de órgano

Circulación – con la perdida de la autorregulación y con la liberación de sustancias vaso activas, que permite la permeabilidad micro vascular, el tejido endotelial libera oxido nítrico y prostaciclina, estos se asocian al chock septico. Un mecanismo posible de esta mala regulación se puede deber a una disfunción en la liberación de vasopresina. Probablemente los cambios a nivel neurológico se deban a la hipo perfusión, a nivel cardiaco hay un aumento del gasto cardiaco para sostener la presión. Esto no ocurre en los pacientes con discusión cardiaca. En sepsis la redistribución de sangre de las viseras a los órganos importantes no ocurre.
La micro circulación es el sistema mas afectado en sepsis y su disfunción da paso a disminución de los capilares funcionales, la activación panedotelial induce el edema tisular, esto afecta las propiedades de anticoagulacion y regulación de la adhesión celular.

Pulmon- los neutro filos atrapados en la circulación pulmonar inicia o activa la lesión de la membrana alveolo capilar dando paso al edema pulmonar. En casos difusos esto da paso al síndrome de angustia respiratoria del adulto.

Tracto gastrointestinal- es importante en el mecanismo de retroalimentación de la propagación del daño tisular, además estos pacientes que no se alimentan y batan intubados tienen sobrecrecimiento de bacterias, perdida de la barrera intestinal, permitiendo la entrada de bacterias y endotoxinas en la circulación, probablemente vía linfática

Hígado- el sistema reticuloendotelial del hígado es la primera línea de defensa, cuando falla no se eliminan las endotoxinas de las bacterias entericas, no permite la adecuad liberación de citoquinas y permite la difusión de endotoxinas a nivel sistémico.

Riñón- además, de la necrosis tubular renal por hipotensión, hay una vasoconstricción renal directa producida por la liberación de cito quinas como factor tumoral necrotizante, y otros.

Sistema nervioso- la encefalopatía no se ha definido bien además de la hipo perfusión, microabsesos también se ha postulado sin conclusión aparente, la neuropatía puede ocurrir hasta en un 25 % de los pacientes, se piensa que puede estar asociada a una manifestación neurológicas de SIRS. El sistema parasimpático también interviene en la manifestación sistémica de la inflamación, aumenta la liberación de hormona liberadora de corticotropina, ACTH, y cortisol.

LAS NEUROPATÍAS

Dr. José C. Román de Jesús

ved en derredor vuestro las súplicas ardientes,
hijas de constricción y orla de nobles mantos,
espantadas regando con lloros impotentes
esas manos que deben secar todos los llantos

Voltaire – Memorias

Introducción:

El dolor neuropático es causa común de dolor crónico, difícil de diagnosticar y se caracteriza porque no responde a los analgésicos, tales como los opioides.1 Se definió en 1994 como un estado anormal de dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfuncional del sistema nervioso periférico (SNP) o sistema nervioso central (SNC).2 Max sugirió la eliminación de la palabra disfuncional. 3 Se incluye en este concepto: las neuralgia del trigémino, las neuralgias postherpéticas, las neuropatías diabéticas, el dolor de miembro fantasma y las plexopatías, entre otros. El dolor neuropático tiene diferentes modos de expresión:

parestesias – sensación de pinzamientos.
sensación de quemaduras – en DM, avitaminosis, alcoholismo y malabsorción.
disestesias – sensación de pellizcamiento
hiperalgesia – dolor exagerado en relación a la lesión por existir un bajo umbral de tolerancia.
hiperpatías – por haber un umbral alto, se tolera el dolor; una vez se excede este umbral el dolor es intenso.
piernas intranquilas – sensación de incomodidad en las piernas, dolorosas, con sensación de quemaduras y necesidad de moverlas de posición. Es frecuente en el Síndrome de fibromialgia.

MECANISMO DEL DOLOR NEUROPÁTICO:

El dolor neuropático surge de un proceso patológico que se dá en cualquier nivel del sistema nervioso: del nociceptor, a nivel del plexo, de la raíz ganglionar posterior, de la zona de entrada de la raíz, del asta dorsal de la médula espinal y de los niveles altos del SNC, mayormente de la medula oblongata y del tálamo. Es importante contrastar el dolor que surge de una herida o lesión (dolor nociceptivo) del dolor neuropático. El primero es fisiológico demostrando el buen funcionamiento del sistema nervioso, activando los nociceptores; es una función protectora. Por el contrario el dolor neuropático es patofisiológico, ya que surge de daño en el SNP o en SNC, sin producir beneficio alguno.4,5

El dolor considerado fisiológico puede confundirse, ya que una lesión puede producir alodinia y/o parestesias. Más aún, un cuadro parecido al de dolor neuropático crónico puede surgir de una lesión tisular simple.

Por otro lado hay que reconocer que un dolor asociado con un cuadro neuropático periférico puede ser mantenido por un impulso nociceptivo periférico.6 Es importante saber que un impulso nociceptivo intenso produce sensitización central, un proceso de amplificación del dolor a nivel del SNC. Son aspectos que confunden el diagnóstico. De ahí la importancia de conocer (evidenciado farmacológicamente) que la actividad anormal de un nervio es un importante mecanismo subyacente de producir dolor espontáneo, típico de los estados de dolor neuropático.5,7,8

.
Se teoriza que se desarrollan focos ectópicos en los nervios lesionados o en recuperación en la periferia, a nivel nociceptor, en neuromas, o segmentos del nervio lesionado, en la raíz dorsal ganglionar y el asta posterior de la médula espinal. Luego de la transección del nervio, aumenta la sensitividad seguida de actividad espontánea. Estos focos ectópicos anormales así formados, son generadores espontáneos de dolor, resultando en dolor paroxístico y espontáneo. Aunque la patofisiología no está clara, la evidencia farmacológica sugiere que la actividad ectópica se debe a un aumento de los canales de sodio, o mejor, más parecido a un subtipo anormal de canales de sodio, resultando en una actividad inestable del canal de sodio.9

Clasificación:

Algunos autores clasifican las neuropatías en dos variantes: unas como evocadoras de estímulos y otras como independientes de los estímulos.

Evocadoras de estímulos: se producen por la estimulación del nervio nervorum presente en el tejido conjuntivo envolvente del nervio, que por otro lado, está intacto. Los estímulos dolorosos que activan los nociceptores alrededor de los nervios incluyen a inflamación y a lesiones tisulares provenientes de trauma o tumores.10
Las independientes de estímulos: resultan de daño a las fibras aferentes sensoriales en el SNP y en el SNC. En estos casos no existe la inflamación. De días a meses más tarde de la lesión, surge una actividad aferente, persistente, anormal primaria de la periferia y de las terminales nerviosas hipersensitivas o de los propios nervios.11

Otros autores las clasifican por su origen:

Polineuropatías:-

DM – tipo I y II
Alcoholismo
VIH
Hipotiroidismo
Insufieciencia renal
Por quimioterapia (vincristine, cisplatinum, paclitaxel, metrodinazole)
Medicamentos anti-VIH
Insuficiencia de B12 y Ac. Fólico

Mononeuropatías:-

Síndromes de entrampamiento
Traumatismo
DM
Vasculitis

Plexopatías:

DM
Avulsión
Tumores

Radiculopatías

Lasiones por compresión
Inflamatorias
DM

Otras:

Neuragias postherpéticas
Neuralgia del trigémino
Dolor de miembro fantasma
Síndrome de Complejo Regional Doloroso I y II

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO:-

El tratamiento del dolor neuropático ha de ser de forma interdisciplinaria:

El médico primario: estará a cargo de diagnosticar, tratar y controlar la condición general que produce el cuadro. En los casos de Diabetes Mellitus, se ha de mantener los niveles de glicemia, con el tratamiento adecuado y la dieta indicada.
El algiólogo asumirá su función, en el diagnóstico, en los bloqueos simpáticos y en la farmacoterapia. Los bloqueos símpaticos a las áreas, plexos y nervios afectados nos confirman diagnósticos, a la vez que nos sirven de forma terapéutica. Siempre comienzo mis pacientes pertenecientes a estos cuadros dolorosos con el bloqueo simpático, como medio de confirmar o descartar un diagnóstico, simultáneamente, como medio terapéutico. Se recomienda realizar bloqueos simpáticos al área afectada cuando se dan estas circunstancias: la existencia de una lesión a un tronco nervioso o sección incompleta; el dolor es superficial, quemante, punzante; existe alodinia e hiperpatía y cambios distróficos (cambios en el color, en la temperatura, alopecia y atrofia).
El fisiatra será el responsable del proceso rehabilitador del paciente.
Los especialistas en imagenería y medicina nuclear contribuirán con las medidas diagnósticas necesarias.
Los especialistas en salud mental (psiquiátras y psicólogos) controlarán las alteraciones en la conducta mental (cuadros depresivos) casi siempre asociado al cuadro de dolor neuropático.

Farmacoterapia:

Drogas analgésicas coadyuvantes:

Se utilizan medicamentos de dos tipos: los agentes estabilizadores de membrana y los medicamentos que modulan los mecanismos inhibidores en el asta dorsal de la médula espinal.

Agentes estabilizadores de membrana: incluye a los agentes anestésicos como la lidocaína y los anticonvusivos. Entre los anticonvulsivos están disponibles: la fenitoína, la carbamazepina, el ácido valproico.5 La gabapentina comenzó a usarse luego de su salida al mercado con indicaciones para controlar la epilepsia en los adultos en 1994, con muy buenos resultados. Al presente contamos con la pregabalina con la que según los estudios y nuestra experiencia, estamos obteniendo resultados muy interesantes.12
Entre los moduladores de los mecanismos inhibidores de las astas posteriores de la médula espinal y el cerebro se incluyen: los antidepresivos tricíclicos (estimuladores de la secreción de serotonina), al clonazepam y al baclofen. La amitriptilina sigue siendo el agente adyuvante por excelencia. Algunos autores para obtener mejores resultados y bajar las dosis, disminuyendo así los efectos secundarios, lo usan conjuntamente con los que impiden la recaptación de la serotonina, como la paroxetina. Al presente se está mercadeando la duloxetina como antidepresivo con acción efectiva en los dolores neuropáticos, con experiencias positivas.

Los antiarrítmicos:

Bloquean la actividad neuronal ectópica a nivel central y en la periferia. Estos medicamentos estabilizan la membrana neural a través de bloquear los canales de sodio. Entre estos medicamentos se consideran la lidocaina, la mexilatina y la fenitoína. La lidocaina puede usarse por infusión endovenosa, por inyección local o regional y al presente, a través de parchos al 5%.

Los corticoesteroides:

Los corticoesteroides son muy útiles en el dolor neuropático sobre todo en aquellos casos evocadores de estímulo como las radiculopatías lumbares. Son muy efectiva, en la forma de depósito, or vía epidural, en la presencia de enfermedad discogénica, inhibiendo la actividad de la fosfolipasa A2 . También actúa como estabilizador de membrana suprimiendo las descargas ectópicas neurales.13 En casos de cáncer, la dexametazona es muy efectiva en el tratamiento de las neuropatías secundarias que se presentan.

Beclofen:

El beclofén se recomienda como medicamento coadyuvante. Es un GABA-ß agonista y presumiblemente inhibe las neuronas hiperpolarizadas de la médula espinal reduciendo el dolor.14

Capsaicina:

Es la substancia activa del chile; una neurotoxina agonista de un receptor vanilloide que activa los canales iónicos en las fibras C que son termotraductoras de calor noxioso.15 Sus aplicaciones repetidas pueden inactivar las aferentes primarias nociceptoras y ser efectiva si se tolera la sensación de quemadura de un principio.

Conclusiones:

Tanto el diagnóstico, como el tratamiento, el control y el seguimiento de los pacientes con neuropatías caen en el campo de la medicina interdisciplinaria. El lograr un diagnóstico temprano, conjuntamente con las medidas correspondientes instauradas va a ser determinante en obtener resultados satisfactorios para todos. Cada profesional tiene un papel que jugar y mientras más pronto ocupe su lugar se encontrará el camino correcto, sino de la sanación, del alivio con los recursos disponibles, que existen.

Dr. José C. Román de Jesús


Bibliografía:

1.Arner, S & Meyerson, B.A. (1988). Lack of analgesic effect of opioids on neuropathic and idiopathic forms of pain. Pain, 33, 11-23.
2.Mersket, H., & Bogdug, N (Eds.).(1994). Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms (2nd. ed.). Seattle: IASP Press.
3.Max, M. (1994). Antidepressants as analgesics. In H.L. Fields & J.C. Liebskind (Eds.), Pharmacological approaches to the treatment of chronic pain: New concepts and critical issues. Progress in pain research and management (Vol. I, pp229-246). Seattle: IASP Press.
4.Bennett, G.J. (1994). Neuropathic pain. In P.D. Wall & R. Melzack (Eds.) Textbook of pin (3rd. ed., pp. 201-224). Edinburgh: Churchil-Livingstone.
5.Tanelian, D. L., & Victory, R. A. (1995). Sodium channel-blocking agents. Their use in neuropathic pain conditions. Pain Forum, 4, 75-80.
6.Gracely, R.H., Lynch, S. A. & Bennett, G.I. ( 1992). Painful neuropathy: Altered central processing, maintained dynamically by peripheral input. Pain, 51, 175-194.
7.Devor, M. (1994). The patophysiology of damaged peripheral nerves. In P.D. Wall & R. Mezack (Eds.), Textbook of pain (3rd. ed., pp. 79-100). Edinburgh: Churchill-Livingstone.
8.Devor, M., Govrin-Lippmann, R. & Raber, P. (1985). Corticosteroids suppress ectopic neural discharge originating in experimental neuromas. Pain, 22, 127-137.
9.Chaplan, S.R. (2000). Neuropathic pain: Role of voltage dependent calcium channels. Regional anesthesia and Pain Medicine, 25, 283-285.
10.Woolf, C.J., & Mannion, R.J.(1999). Neuropathic pain: Actiology, symptoms, mechanism, and management. Lancet, 353. 1959-1964.
11.Price, D.D., Mao, J., & Mayer, D.J. (1994) Central neural mechanism of normal and abnormal pain states. In H.L. Fields & J.C. Liebskind (Eds.) Pharmacological approaches to the treatment of chronic pain: New concepts and critical issues. Progress in pain research and management (Vol. 1, pp. 61-84). Seattle: IASP Press.
12.Freynhagen, R., Strojek, K., Griesing, T., et al (2005). Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens.
13.Castillo, J, Curley, Hotz, J., Uezono, M., et al. (1996). Glucocorticoids prolong rat sciatic nerve blockade in vivo from bupivacaine microspheres. Anesthesiology, 85, 1157-1166.
14.Yaksh, T.L, & Malmberg, A.B. (1994). Central pharmacology of nociceptive transmission. In P.D. Wall & R. Melzack (Eds.),Textbook of pain (3rd ed., pp. 165-200). Edinburgh: Churchill-Livingston.
15.Caternia, M.J., Scmucher, M.A., Tomings, M., et al. (1997). The capsaicin receptor: A heat-activated ion channel in the pain pathway. Nature, 389 816-824.

PREVENCION DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA

Dr. Carlos Guzman Taveras
HUC - UCV

El ser humano, es homeotermo,esto quiere decir, que sus funciones vitales se realizan dentro de ciertos rangos de temperatura para asegurar un adecuado metabolismo interno.La anestesia general o regional, es capaz de modificar los rangos en que se producen las respuestas termorreguladoras, y es dosis dependiente, para la anestesia regional y endovenosa y para la anestesia general inhalatoria,independientemente del agente.
La hipotermia inducida, es neuroprotectora, no asi, la hipotermia no intencional, que puede conllevar a fallas multiorganicas por alteración enzimatica y de de la fosforilacion oxidativa.
Desde el punto de vista termico, y para mantener la homeotermia el organismo se divide en dos compartimientos, uno Central, protegido y otro Periferico que es aislante . El central o protegido, incluye SNC,grandes vasos,corazon,visceras abdominales; y el periferico o aislante con la piel TCS, y el sistema musculoesqueletico.
El sistema termorregulador mantiene la temperatura dentro de un rango de 0.4 oC alrededor de 37 oC. 36.8 a 37.2 oC.Estos rangos, son alterados tanto por la anestesia general como por la regional, permitiendo que el organismo se convierta en poikilotermo, haciendo que los cambios termicos se determinen por redistribucion pasiva del calor corporal entre los compartimientos y por las diferencias entre la producción metabolica de calor y las perdidas al medio ambiente.
Se llama temperatura ambiental termoneutra, a aquella en que no se produce ni perdida ni ganancia de calor, y es de 28 oC.
El organismo utiliza los alimentos para generar calor y energia, producto de los procesos de oxidación metabolica, el 95% es energia en forma de calor, el cual es conducido por la sangre a los tejidos .
Existen varias vias o mecanismos por los cuales el organismo pierde calor.
Conduccion,Conveccion, Radiación y Evaporación.
Estas vias y mecanismos son las utilizadas tambien para el calentamiento activo y ganancia de calor.
Conducción: Se pierde calor por conducción o contacto directo entre dos cuerpos con gradiente termico.Es el mecanismo de menor importancia en anestesia y seria la diferencia de temperatura entre los tejidos y la mesa quirurgica, la misma dependera de del coeficiente de conducción de los tejidos ; la grasa aisla 3 veces mas que el músculo.
Conveccion: Via una corriente liquida o gaseosa.Es el mecanismo responsable de la transferencia y el gradiente de calor entre el compartimiento central y el periferico, via la circulación sanguinea, y es capaz de transferir un gran flujo de calor tanto interno como periferico.
Radiación: Transferencia de calor entre dos cuerpos con diferentes temperaturas, via el rango infrarrojo, por ondas electromagneticas separadas por una interfase.Es el principal mecanismo de perdida de calor en el paciente anestesiado,cerca del 65 % del calor se pierde por este mecanismo.Esta radiación puede ser transmitida,reflejada o absorbida.Ejemplos de dispositivos ahorradores de calor, serian la sabana metalizada y la lampara de calor radiante.
Evaporación: Es la perdida termica por enfriamiento de las superficies y el paso del agua del estado liquido al gaseoso produciendo perdida de calor, tambien por la respiración y la baja humedad relativa.Es de poca importancia en el paciente anestesiado y tiene mas que ver con la actividad ciliar del arbol respiratorio, aumenta su relevancia en el lactante y ninos, ya que mantienen un mayor intercambio debido a las altas frecuencias respiratoriasTiene mas relevancia la perdida de calor por cavidades expuestas y evaporación desde los organos en el campo quirurgico, como en cirugía abdominal,en trasplantes y en el paciente politraumatizado, en estos ultimos , estadisticamente, el 23 % mantienen una temperatura de 34 oC. o menores(4) La hipotermia moderada en el trauma,se asocia a una mortalidad de un 30 %.

La termorregulación, se logra gracias a la coneccion entre los receptores termicos, centrales y perifericos y los centros termorreguladores hipotalamicos,que integra los impulsos centrales.
Los receptores celulares son multiples y diferentes para el frio y el calor.El frio, es transmitido por fibras A delta, y el calor, por fibras C-amielinicas,iguales que las del dolor, mientras que la conducción medular, es por las vias espinotalamicas.
El Hipotalamo, como centro termorregulador, tiene la funcion de generar impulsos eferentes que permiten mantener la temperatura dentro de los rangos establecidos como de homeotermia y que son de 36.8 a 37.2 oC., o sea que la variabilidad para desencadenar respuestas, es de 0.4 oC. Hay diversas cirscuntancias que conllevan a alteración de los limites del rango de la temperatura, tales como el ejercicio,los alimentos,la infeccion,las variaciones hormonales femeninas, la funcion tiroidea, los FARMACOS, y la adaptación al frio y al calor.Los impulsos eferentes, permitiran la perdida o ganancia de calor, segun la intensidad de la respuesta a los cambios termicos, que seran relativos al gradiente termico y por tanto, progresivas, acorde a las demandas. 5
Para mantener la homeotermia, el organismo esta dividido en dos grandes areas, la central,protegida, que incluye el SNC,grandes vasos, corazon, visceras abdominales; y el area periferica, que es aislante y protectora, que incluye piel, tejido celular subcutaneo, y el sistema músculo-esqueletico.
Las respuestas eferentes son de distinta indole, la Fisiologica y la Conductual, esta ultima, aunque es la mas importante cuantitavimante, carece de importancia en anestesiologia, ya que obedece al comportamiento habitual ante los cambios termicos que le permite al ser humano sobrevivir en climas extremos.
Por otra parte, las respuestas fisiologicas pueden ser de dos tipos,OBLIGADAS y Facultativas:Existe ganancia de calor obligada, producto del metabolismo basal y del crecimiento y es independiente de la termorregulación; mientras que los mecanismos fisiologicos facultativos, son controlados por los centros termorreguladores y que son, la vasoconstricción, vasodilatacion,termogénesis por escalofrio , el metabolismo de la grasa parda con termogénesis no productora de escalofrio.
Vasoconstricción y vasodilatacion:
La existencia de comunicaciones arteriovenosas cutaneas confieren a la piel y al tejido celular subcutaneo, una gran capacidad para la conducción y regulación termica en respuesta a los estimulos fisiologicos eferentes.Estas comunicaciones son de diámetro superior que los capilares y regulan las perdidas por conveccion y
radiación,principalmente en las extremidades y parte inferior del tronco . Pueden llegar a producir cambios de hasta cien veces del flujo sanguineo.La respuesta vasoconstrictora es mediada por receptores alfa adrenergicos y se desencadena a partir de 36.8 oC. para ahorrar calor,mientras que la vasodilatacion y sudoración, es mediada por vias colinergicas post ganglionares y se desencadenan a partir de 37.2 oC. para perder calor.
Escalofrio o temblor: Se desencadena a partir 35.8º C ,es una respuesta tardia ya que esta por debajo de la respuesta vasoconstrictora , es especifica de los adultos y para la que se precisa de contracción muscular y que puede llegar a duplicar la producción de calor, pero tambien, la del consumo de oxigeno. 1

Termogénesis sin escalofrio y metabolismo de la grasa parda: es mediada por neurotransmisores sobre receptores beta adrenergicos de la grasa parda, que es rica en mitocondrias y que aumenta la producción de calor de origen metabolico, su umbral esta por debajo de la vasoconstricción.Es importante en el lactante que tiene depositos abundantes de grasa magra, pero no asi en el adulto y en el neonato ya que tienen cantidades muy limitadas. En los lactantes puede aumentar 100 % la producción de calor.

Grados de Hipotermia:
Hipotermia leve: de 36.5 a 35 oC.
Hipotermia moderada: de 34 a 32 oC.
Hipotermia severa: de 32 a 25 oC.
Hipotermia grave: menor de 25 oC.

Hipotermia no intencional:
Los anestesicos interfieren con las respuestas termorreguladores disminuyendo los umbrales de respuesta al frio o al calor de manera tal, que la misma puede pasar de 37.2 a 38.2 oC. para el calor y de 36.8, a 33.8 oC.para la vasodilatacion y la vasoconstricción respectivamente, y hasta de 32.8 oC. para el escalofrio.
Tanto los agentes intravenosos, como los inhalatorios, alteran los umbrales de respuesta de manera tal, que los cortocircuitos cutaneos se mantienen abiertos durante la inducción permitiendo perdida de calor desde el compartimiento central al periferico y es lo que se llama Hipotermia central por redistribucion, con un efecto maximo a la primera hora, y es de mayor relevancia que la perdida de calor ambiental por gradiente termico, pero que contribuye de manera importante, ya que la producción de calor en esta etapa, es inferior a las perdidas . A partir de la primera hora, la reduccion de la temperatura es lineal, tanto por gradiente termico,como por redistribucion, y luego de 3 a 5 horas, la temperatura central deja de descender porque entra en accion el mecanismo de vasoconstricción cutanea , el escalofrio no es aparente porque esta por debajo del umbral de vasoconstricción y tambien por la acccion de otros fármacos, como los relajantes musculares. La anestesia regional espinal-epidural al producir un bloqueo de las fibras tanto eferentes como aferentes, bloquea el efecto del centro termorregulador por carencia de impulsos y es nivel-dependiente, parece tambien deprimir directamente a la termorregulación.Los rangos, para la respuestas compensadoras pasan a 36.3 y 37.5 oC. respectivamente aunque como no hay sensación de frio, esta puede pasar inadvertida y hay menos tendencia a registrar la temperatura en este tipo de anestesia ,pero puede llegar a ser tan importante como con la general y con el mismo fenómeno de redistribicion central y periferica ,pero como hay bloqueo de los receptores, esto puede progresar durante toda la cirugía ya que no hay fase de meseta, y el escalofrio, al alcanzar el umbral para la parte no anestesiada, no es suficiente para producir calentamiento , aun asi, resulta mas facil corregirlo en el postoperatorio, comparada con la producida por la anestesia general.

Consecuencias de la Hipotermia leve posoperatoria:
Hay suficiente evidencia estadistica de que la hipotermia aumenta la morbilidad perioperatoria.El consumo de oxigeno necesario para producir calor, puede llegar a ser exagerado , al extremo de superar al del aporte sanguineo, por lo que se requerira de un aumento subito del gasto cardiaco, que puede llegar a comprometer el riego coronario y que indiscutiblemente afectara a aquellos pacientes con riesgo cardiológico ya que con diferencias de temperaturas centrales de 1.3 oC. multiplican por 3 el riesgo de pronostico cardiaco adverso, de 2 % en el grupo normotermia, a 7 % en el grupo de hipotermia (1, 2 ).Aunque se dice que el mecanismo es incierto, es un hecho que para producir calor de la fosforilacion oxidativa, se requiere de un alto consumo de oxigeno,por tanto, la producción de calor y el consumo de oxigeno, estan intimamente ligados. Si partimos de que el calor especifico del organismo es de 0.83 Kcal/Kg/oC, tenemos que, para un paciente de 70 kg. Con una temperatura de 32 oC. seran necesarios 290Kcal. Y como se necesitan 198 ml. de oxigeno para producir 1 Kcal. , para llegar a 37 oC. se requeriran 57,500 ml. de oxigeno.
La hipotermia perioperatoria y mas la intraoperatoria, interfiere con la funcion leucocitaria inmumnologica y la fagocitosis de los neutrofilos, se reduce la movilidad de los leucocitos y la producción de Interleucinas 1 y 2 (citoquinas). Produce vasoconstricción cutanea y tambien reduce el flujo de oxigeno a los tejidos intervenidos quirúrgicamente, con lo que se aumenta el riesgo de infeccion posoperatoria.De la misma manera, se reduce la actividad plaquetaria conllevando a mayor riesgo de sangrado y al aumento de las transfusiones, las cuales de por si, tambien contribuyen a la hipotermia.Al potenciarse la posibilidad de escalofrios o de termogénesis no productora de escalofrio, principalmente en los lactantes, se desencadena la activacion del sistema nervioso central, la que conlleva a una carga exagerada de mediadores quimicos neurohumorales, tales como la Nor-epinefrina, con la consabida morbilidad cardiovascular.
En el electrocardiograma, se producen cambios progresivos a medida que se instala la hipotermia y son mas manifiestos en los politraumatizados, ya que alcanzan grados de hipotermia moderada a severa por debajo de los 34 oC. Estos cambios pueden ir desde alargamiento del intervalo P-R, hasta la aparicion del onda J, llamada tambien onda de Osborn,considerada como patonogmonica de hipotermia.(fig. 5) 3
La hipotermia leve, produce trastornos sanguineos y de la coagulación, la curva de disociación de la hemoglobina se desvia a la izquierda con lo que se disminuye el aporte sanguineo tisular.tambien aumenta la viscosidad con enlentecimiento del flujo y por otra parte, aumenta la solubilidad de los fármacos como los anestesicos inhalatorios alterando su farmacocinética y prolongando la farmacodinamia, esto ultimo, muy relevante en los pacientes ancianos al estar reducida considerablemente la tasa metabolica, lo que conlleva a una menor prediccion de los efectos farmacologicos y de las reacciones al estar disminuidas la funcion hepato-renal.
En cuanto a la coagulación, el numero de plaquetas permanece igual, pero se altera la funcion, tales como la formación del coagulo por disminución de la liberación del tromboxano A2.Durante la hipotermia leve, la fibrinolisis y la degradacion del coagulo, no se afectan. La actividad de los factores de la coagulación es progresivamente menor a medida que se acentua la hipotermia (cuadro 4). En el estudio de Schmed et al.(5) , en 60 pacientes operados de cadera(prótesis total), los que tuvieron hipotermia de 1.6 oC perdieron mas de 500 ml. de sangre y aumentaron la necesidad de transfusión en una proporcion de 8 unidades para el grupo hipotermico, contra una unidad para el grupo normotermico (3).Los trastornos hidroelectroliticos debidos a la alteracion de la filtracion y la reabsorcion tubular renal, conllevan a alteracion del potencial de accion de la membrana celular y a disfuncion de los procesos de oxidoreduccion, con alteracion de fosforilacion axidativa mitocondrial impidiendo la produccion de calor.
Las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinamicas de los fármacos anestesicos es variable y ademas, temperatura –dependiente, para los relajantes musculares: se altera la farmacocinética pero no la farmacodinamica y es importante saberlo, ya que varia la duracion de uno a otro relajante, por ejemplo, con una reduccion de 2 oC., el tiempo de accion del vecuronio,rocuronio y pancuronio se prolonga en un 60 %, mientras que el del atracurio y cis-atracurio,se prolonga mucho menos, por tanto, en hipotermia, se debe ser selectivo y monitorear mas estrechamente la relajación muscular. Las concentraciones plasmaticas de propofol se pueden triplicar con un descenso de 3 oC. De la temperatura central.Los anestesicos inhalatorios aumentan su solubilidad a medida que desciende la temperatura en un 5 % por cada grado de disminución de la temperatura central, lo que significa una fase mas prolongada de eliminación y por tanto, posiblemente de la recuperacion post anestesica.
Merecen especial atención en la actualidad, con relacion al punto de vista termico, la utilización de Anestesia Multimodal - Conductiva-General, debido a lo ya comentado de que con la anestesia regional no suele aparecer la meseta termica a las 2-3 horas del inicio del bloqueo como en la anestesia general y la temperatura sigue disminuyendo a razon de 0.4 oC por hora de intervención, debido al bloqueo simpatico con la consecuente vasodilatacion,mas acentuada con el bloqueo subracnoideo que con el epidural,aunque la incidencia de hipotermia es igual para ambas tecnicas, la diferencia esta en el inicio y en la intensidad de la instalacion.En los bloqueos continuos se debe ser cuidadoso en el monitoreo de la temperatura central, principalmente en ancianos, ya que la respuesta vasoconstrictora de estos pacientes es de menor magnitud que en el adulto joven y el rango para el escalofrio ante una temperatura central de 36.8 oC, le cambia para 35.2 oC. lo que hace necesario el calentamiento externo. La anestesia local mas sedacion, tampoco esta exenta de grados leves de hipotermia,principalmente en procedimientos prolongados.
Hay aspectos ligados al procedimiento quirurgico, que revisten especial atención, son ellos la Cirugia Laparoscopica, las resecciones transuretrales , la cirugia cardiaca con circulación extracorporea y la liposuccion con tumefaccion o inyeccion de soluciones subcutanea.
En la laparoscopia, se pierde calor por evaporación del agua debido a la presencia de gas frio y se calcula una perdida de 0.3 oC. por cada 50 litros de CO2 insuflado y la frecuencia e intensidad de la perdida de calor es similar a la de la cirugía abierta, ademas de que no se ha encontrado evidencia de que el calentar o humidificar el gas sean de utilidad para evitar la hipotermia , y la misma estaria ligada a la duracion del procedimiento y a la redistribucion inicial.
Resecciones transuretrales de próstata conllevan a la utilización de grandes volúmenes de liquidos a la temperatura ambiente para poder visulizar el campo quirurgico, si a esto se suma la edad del mayor grupo poblacional sometido a estos procedimientos, mas la tecnica anestesica, se debe tener especial consideración a la hipotermia, ademas de las potenciales complicaciones que de los mismos se derivan.
La cirugía cardiaca con circulación extracorporea, se producen cambios termicos para proteccion cerebral y cardiaca que pueden ser revertidos mediante el mismo procedimiento, pero como los cambios termicos se producen rapidamente, no pueden ser redistribuidos de inmediato, lo que da lugar a gradientes termicos y a que durante el recalentamiento, el calor transferido al compartimiento central no puede ser distribuido adecuadamente al periferico por conveccion y conduccion via la circulación ; se produce un gradiente que determina perdida de calor del compartimiento central y supuesta normotermia al final del procedimiento, es lo que se llama Hipotermia por redistriducion secundaria, o tambien”afterdrop”.Esto obliga a la utilización de un mecanismo adicional de ganancia de calor en el posoperatorio inmediato, el cual no puede resultar siempre efectivo en presencia de vasoconstricción periferica.En conclusión, la circulacion extracorporea no exime al paciente de la presencia de vasoconstricción y escalofrios en el posoperatorio inmediato.3
Los procedimientos en cirugia plastica, tales como la abdominoplastia y la Liposuccion conllevan a la exposicion de grandes superficies y a la administracion de grandes volumenes se soluciones frias pra producir la llamada Tumefaccion.
Los pacientes refieren en el post operatorio, la sensación de frio y el temblor, como el peor de los recuerdos, a veces aun mas que el dolor. Esta experiencia distermica, se manifiesta por escalofrios, acompanada de hipertensión arterial y taquicardia, por elevación de las catecolaminas plasmaticas .
Existen dos formas de temblor post operatorio; uno tonico, atribuido a la hipotermia, y otro clonico, producto de la utilizaron de ciertos farmacos y agentes anestesicos. El escalofrio tonico es producto del recalentamiento, al recuperar el paciente la capacidad del escalofrio posterior a la vasoconstricción, mientras que el temblor clonico, es independiente de la termorregulación y se describe como el efecto de los agentes inhalatorios sobre las vias descendentes que regulan los reflejos espinales y puede aparecer en los pacientes normotermicos.5 De aquí, que ciertos fármacos con accion a nivel central y medular pueden ser utiles sin que necesariamente intervengan solamente en la termorregulación.
El tratamiento del escalofrio, puede ser fisico y farmacologico o ambos a la vez. El calentamiento de la superficie cutanea, para llevar calor desde el compartimiento periferico, al central y el farmacologico, aumentando el umbral para el escalofrio o temblor. Los fármacos utilizados son el primer lugar , la clonidina , meperidina, ketamina,fisiostigmina,tramadol, SO4mg,Dexmedetomidina. La dexmedetomidina y la meperidina, parecen ser los mas efectivos aun teniendo distintos lugares de accion.
La prevencion de la hipotermia no intencional, al conllevar menor morbilidad quirurgica y mejorar el tiempo de recuperacion posoperatoria, necesariamente conduce a una disminucion de los costos hospitalarios por la menor incidencia de complicaciones infecciosas,cardiovasculares, hematologicas y sistemicas, por lo tanto, las medidas de prevencion de la hipotermia, ademas de ser una forma de prevencion de complicaciones, siempre se debera ver como una forma de mejorar el costo-beneficio en el paciente quirurgico.Se debe sensibilizar al personal quirurgico sobre las formas de monitorizar la temperatura y de cómo evitar la hipotermia. Desde 1996 en las normas del comité de seguridad de la clasa, en la ASA desde 1999, se incluye el monitoreo de la temperatura como un estandar mas de los parámetros vitales a monitorizar de forma rutinaria en todos los actos anestesicos en que se sospeche que pueda haber cambios significativos de la temperatura corporal.Los lugares para la medicion de la temperatura central, son el timpano, tercio inferior del esófago, arteria pulmonar, vejiga y recto.
La prevencion del primer mecanismo de perdida de calor, o sea de la redistribucion, se puede lograr de dos maneras, con vasodilatadores previos a la inducción, o con calentamiento previo desde dos horas antes del inicio de la anestesia, evitando ademas areas frias y sin proteccion termica prequirurgicas. Esto evita las perdidas desde el compartimiento central al periferico, que es lo que llama redistribucion corpartamental.
El aislamiento pasivo o de prevencion de las perdidas de calor, conlleva primero que nada,a evitar que la temperatura del quirófano sea excesivamente baja, lo cual es mandatario en niños pero que muchas veces olvidamos en los adultos. Aunque la perdida de calor inicialmente bajo anestesia es por redistribucion y disminución del metabolismo, el aislamiento del medio externo conlleva a un ahorro de calor de un 30%, y no importa cual sea el medio utilizado, lo que si se debe hacer es aislar la mayor superficie expuesta posible, hasta los organos envueltos en el campo quirurgico.
El calentamiento cutaneo activo con manguitos envolventes de agua caliente, mantas de fibrocarbon reutilizables como las utilizadas en los pacientes de trauma para transporte, mantas de aire caliente buscando que el calentamiento activo periferico transmita el calor al compartimiento central evitando los gradientes, ya que una vez que se produce la vasoconstricción, se hace mas difícil el recalentamiento. Lo mas importante es monitorizar la temperatura para evitar errores o producir sobrecalentamiento. Los sistemas mencionados no son invasivos y se pueden adaptar a cualquier area del cuerpo sin interfenir con el area quirurgica. Uno de los sistemas mas versatiles es el de calentamiento de aire forzado con mantas desechables como el Bair Hugger, el que ademas afrece la posibilidad de calentamiento de los liquidos intravenosos utilizando la misma fuente de calor. La mantas termicas solo son eficientes en los niños con menor superficie corporal, ya que solo cubren una parte de la superficie cutanea expuesta y pueden tener mas complicaciones por menor control de la regulación de la temperatura.
La lampara de calor radiante, es muy eficiente en neonatología y pediatria, asi como para el examen y limpieza de los pacientes traumatizados evitando el enfriamiento incluso antes de que sea sometidos a anestesia y cirugía; tambien son extremadamente utiles para el manejo de los pacientes quemados. Lo importante es que cubran la mayor superficie cutanea posible.
El calentamiento de las soluciones endovenosas,tiene poca relevancia en la recuperacion de la temperatura, solamente es util cuando se utilizar serpentinas que llegan hasta la entrada de la canalización venosa( Ranger) y cuando los volúmenes a infundir son en cantidades considerables como en los casos de trauma para grandes hidrataciones y transfusiones.Existen equipos de calentamiento de liquidos para ser utilizados en los politraumatizados que permiten calentar grandes volúmenes en un tiempo breve sin causar resistencia al flujo ni destrucción de los elementos formes de la sangre. Es la unica manera de evitar la hipotermia en los grandes traumas y por tanto la mayor morbimortalidad de estos pacientes.
La humidificacion y el calentamiento de los gases anestesicos solo contribuye en 10 % al ahorro de calor, y tiene mas que ver con la actividad ciliar traqueo bronquial, ya que los cambios en el parenquima pulmonar dependen mas de la temperatura central que de los gases inspirados,aun asi, puede ayudar a calentar la sangre en la aorta. La hipotermia aumenta la resistencia pulmonar y puede llegar a producir colapso alveolar, aumento del espacio muerto y disminución del sulfactante y hasta pulmon humedo. La utilización de cicuitos cerrados con bajos flujos, narices atificiales y humidificacion de los gases, al menos favorecen el calentamiento de la sangre al pasar por la aorta.
Administración parenteral de soluciones con aminoácidos: Su administración conlleva a estimular el gasto energetico, aumentando la producción y acumulación de calor. Según Sellden Y Sahin ((6,7 8) se incrementa hasta 5 veces el efecto termico de los aminoácidos, observadose una disminucion de los escalofrios en el postoperatorio, ademas, la perfusion periopertatoria previene la hipotermia de la anestesia general al retrasar la estimulacion de la producción de calor lo que conlleva a menor actividad simpatica, pero a pesar de esto, no se evita la perdida de calor debida a la inducción anestesica. Sahin et al. refieren que la tecnica anestesica puede influir en el efecto termico de los aminoácidos, asi, comprobaron un mayor efecto energetico cuando son utilizados con propofol que cuando el agente anestesico fue el isofluorane. Otros autores, como Widman et al. refieren menor perdida de calor cuando son utilizados en la anestesia de conducción y una menor perdida hematica.8

Recomendaciones y comentarios:
Aunque el Comité de Seguridad de la CLASA recomienda desde 1995 el monitoreo de la temperatura como una norma, y la ASA tambien desde el 1999, no estamos cumpliendo con este estándar de monitorización. Según Carrero et al.,en Europa, en el 2001, de 15571 intervenciones, solo encontraron el registro de la temperatura en 1080 casos,lo que representa un 7 % ,y en intervenciones de emergencia superiores a 3 horas, solo se comprobo el registro en un 20 %. Por lo tanto, persisten las complicaciones derivadas de la hipotermia moderada como implicación en la morbimortalidad perioperatoria.
No debemos seguir infravalorando la medicion de la temperatura, lo cual resulta fácilmente realizable (5).
El calentamiento preoperatorio disminuye la incidencia de complicaciones asociadas a hipotermia y es mucho mas facil prevenirla que calentar y tratar a un paciente hipotermico. Costo-Beneficio.
Tener presente que la hipotermia no es exclusiva de la anestesia general.
No tolerar descensos de la temperatura de mas de 36 oC.
Utilizar cualquier tipo de medida que tienda a aislar al paciente del medio ambiente cubriendo la mayor superficie corporal posible.Con esto se logra ahorrar hasta un 30% de calor.
Disponer siempre en cirugías prolongadas de sistemas de aire caliente convectivo ( Bair Hugger ), asi como de sistemas de calentamiento de liquidos endovenosos para los casos de trauma o en los que se requiera la administración de grandes volúmenes.
Calentar las soluciones de irrigacion, manteniendo humedos los organos o visceras expuestas en el campo quirurgico.
Mantener el ambiente del quirófano a la temperatura deseada antes de ingresar al paciente 23º C. para los adultos y 26º C. para los recien nacidos.
Disponer de una lampara de calor radiante para cirugía neonatal, para los quemados y la revision y limpieza de los traumatizados.
Utilizar circuitos cerrados con bajos flujos y filtros o narices artificiales cuando sea posible.
Anestesia, Hipotermia y Halzeimer
La exagerada fosforilacion de las proteínas TAU en los pacientes con halzaimer o con predispocision a desarrollar este tipo de demencia, se asocia a la hipotermia no intencional, ya que parece inducir de manera paradójica, un exceso de fosforilacion de estas proteinas,presentes en estos pacientes, cuando sabemos que lo que sucede es todo lo contrario con los demás procesos oxidativos de fosforilacion, de aquí que se asocie en los ancianos los cuadros de demencia transitoria o el agravamiento de los que ya la tienen, a la hipotermia no intencional perioperatoria.

Hipotermia Inducida:
Los malos pronosticos de la hipotermia accidental perianestesico-quirurgica, no son extrapolables a la hipotermia inducida, ni al paro cardiaco post traumatico, en condiciones controladas de normovolemia y de adecuada perfusion tisular.
El mayor beneficio de la hipotermia inducida es en la prevencion y tratamiento de la isquemia cerebral y medular. La hipertermia es fatal para el pronostico de este tipo de paciente y debe ser tratada agresivamente.
Los beneficios de la hipotermia sobre el tejido neural se deben a distintas razones.La disminución del metabolismo basal es de un 6% por cada grado de descenso de la temperatura,disminuye el flujo sanguineo cerebral y por tanto, la presion intracraneana ( PIC ).Por lo que la hipotermia parece mejorar la presion de oxigeno en areas isquemicas. Disminye la producción de mediadores de la inflamación, como el glutamato, piruvato,interleukinas,lactato,glicerol , tambien inhibe los efectos isquemicos mediados por el calcio y previene la disfuncion de la barrera hematoencefalica y la transmigracion leucocitaria. En la lesion cerebral anoxica tras paro cardiaco recuperado, los estudios de Bernard et al.( ) sobre los cuales Palencia Herrejon hace un metaanalisis ( 9) en que se produjo hipotermia hasta 33 oC durante 12 horas en un grupo de pacientes con paro cardiorrspiratorio extrahospitalario luego de maniobras exitosas de RCP, los pacientes con anoxia cerebral, mejoraron su pronostico neurologico al compararlo con el grupo normotermia al alta, mejorando el grupo hipotermia su pronostico en un 49%, contra un 26 % del grupo normotermia.El recalentamiento se hizo a razon de 1 oC. por hora
Las dificultades del procedimiento son inherentes a lograr una manera eficaz en un tiempo prudente la temperatura deseada, al parecer, los metodos endovasculares son los mas efectivos. El ILCOR, que es el comité internacional sobre resucitacion, recomienda desde el 2002,(2) que” todo paciente insconciente con recuperacion de la circulación espontanea que haya sufrido un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario, sean enfriados a 32 – 34 oC. durante 12 a 24 horas,cuando el ritmo inicial haya sido la fibrilacion ventricular y el cual, puede ser beneficioso para otros ritmos y tambien en el paro intrahospitalario “.
Comenta Palencia en su metaanalisis, que no en todos los casos se puede generalizar la eficacia de la hipotermia inducida a las otras causas de paro cardiaco que no sean la fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, ni extrapolar a los que presentaban asistolia y actividad electrica sin pulso, ni mucho menos generalizar a todos los casos de paro presumiblemente de origen cardiaco. De aquí, las recomendaciones precisas del ILCOR.(10).
Traumatismo craneoencefalico: hasta el momento, los estudios no justifican la utilidad de la hipotermia en el TCE grave, especialmente en el paciente que ya esta hipotermico y sería un recurso de segunda linea.La hipotermia inducida, en la hipertension endocraneana refractaria, en el infarto cerebral,encefalopatia isquemico-hipoxica del recien nacido, meningoencefalitis, fallo cardiaco tras circulación extracorporea y en la encefalopatia hepatica, los resultados son prometedores, pero aun no concluyentes .
En resumen, la hipotermia inducida en los pacientes que han tenido un paro cardiaco y han recuperado la circulación espontanea, mejoran el pronostico neurologico.5


Bibliografía:

1.Campos Suarez J.M. et al. Hipotermia intraoperatoria no terapeutica: causas,complicaciones,prevencion y tratamiento. (parte I)Rev. Esp.Anestesiol. Reanim.2003;50:135-144
2.Medina Hugo et al. Hipotermia y Anestesia. Rev. Col.Anest. 1996;24:179
3.Campos Suarez et al. Hipotermia intraoperatoria no terapeutica:prevencion y tratamiento (parte II).Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.2003;50:197-208
4.Guzman C.Importancia del control de la temperatura en anestesia pediatrica.Libro de Res. IV Cong. Centroam. Y II nicarag. De Anestesiol. Y Trat. Del Dolor.2000;67-69.sda 2000@verizon.net.do
5.Carrero E.,Villalonga A.Termorregulación,Hipotermia accidental e inducida.Curso IV de Formación continuada en Anestesiol.Fund. Europea de Ens. en Anestesiol.Centro de Cataluna.2004:467-475
6.Selden E,Brundin T,Wahren J. Augmented thermic effect of aminoacid under general anaesthesia:a mechanisn useful for prevention of anaesthesia-induced hypothermia.Clin Sci 1994;86:611-618
7.Sahin A,Aypar U.Effect of aminoacid solutions on intraoperatve hypothermia and postoperative shivering.caomparation of anesthetic regimens.Acta Anaesthesiol. Scand 2002 ;46; 64-67
8.Widman J. Hammarqvist F. Sellden E. Amino acid infusion induces thermogenesis and reduces blood loss during hip arthroplasty under spinal anesthesia.Anesth Analg 2002;95: 1757-1762
9.Palencia Herrejon Eduardo.Hipotermia inducida tras paro cardiaco recuperado:metaanalisis.REMI,http://remi.uninet.edu.Diciembre 2005
10.ILCOR hypothermia statement 2003.Nolan JP et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest-ILCOR June 2003.
11.www.clasa-anestesia.org
Dr. Carlos Guzman Taveras