viernes, 3 de junio de 2011

PREVENCION DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA
Dr. Carlos Guzman Taveras
HUC - UCV

El ser humano, es homeotermo,esto quiere decir, que sus funciones vitales se realizan dentro de ciertos rangos de temperatura para asegurar un adecuado metabolismo interno.La anestesia general o regional, es capaz de modificar los rangos en que se producen las respuestas termorreguladoras, y es dosis dependiente, para la anestesia regional y endovenosa y para la anestesia general inhalatoria,independientemente del agente.
La hipotermia inducida, es neuroprotectora, no asi, la hipotermia no intencional, que puede conllevar a fallas multiorganicas por alteración enzimatica y de de la fosforilacion oxidativa.
Desde el punto de vista termico, y para mantener la homeotermia el organismo se divide en dos compartimientos, uno Central, protegido y otro Periferico que es aislante . El central o protegido, incluye SNC,grandes vasos,corazon,visceras abdominales; y el periferico o aislante con la piel TCS, y el sistema musculoesqueletico.
El sistema termorregulador mantiene la temperatura dentro de un rango de 0.4 oC alrededor de 37 oC. 36.8 a 37.2 oC.Estos rangos, son alterados tanto por la anestesia general como por la regional, permitiendo que el organismo se convierta en poikilotermo, haciendo que los cambios termicos se determinen por redistribucion pasiva del calor corporal entre los compartimientos y por las diferencias entre la producción metabolica de calor y las perdidas al medio ambiente.
Se llama temperatura ambiental termoneutra, a aquella en que no se produce ni perdida ni ganancia de calor, y es de 28 oC.
El organismo utiliza los alimentos para generar calor y energia, producto de los procesos de oxidación metabolica, el 95% es energia en forma de calor, el cual es conducido por la sangre a los tejidos .
Existen varias vias o mecanismos por los cuales el organismo pierde calor.
Conduccion,Conveccion, Radiación y Evaporación.
Estas vias y mecanismos son las utilizadas tambien para el calentamiento activo y ganancia de calor.
Conducción: Se pierde calor por conducción o contacto directo entre dos cuerpos con gradiente termico.Es el mecanismo de menor importancia en anestesia y seria la diferencia de temperatura entre los tejidos y la mesa quirurgica, la misma dependera de del coeficiente de conducción de los tejidos ; la grasa aisla 3 veces mas que el músculo.
Conveccion: Via una corriente liquida o gaseosa.Es el mecanismo responsable de la transferencia y el gradiente de calor entre el compartimiento central y el periferico, via la circulación sanguinea, y es capaz de transferir un gran flujo de calor tanto interno como periferico.
Radiación: Transferencia de calor entre dos cuerpos con diferentes temperaturas, via el rango infrarrojo, por ondas electromagneticas separadas por una interfase.Es el principal mecanismo de perdida de calor en el paciente anestesiado,cerca del 65 % del calor se pierde por este mecanismo.Esta radiación puede ser transmitida,reflejada o absorbida.Ejemplos de dispositivos ahorradores de calor, serian la sabana metalizada y la lampara de calor radiante.
Evaporación: Es la perdida termica por enfriamiento de las superficies y el paso del agua del estado liquido al gaseoso produciendo perdida de calor, tambien por la respiración y la baja humedad relativa.Es de poca importancia en el paciente anestesiado y tiene mas que ver con la actividad ciliar del arbol respiratorio, aumenta su relevancia en el lactante y ninos, ya que mantienen un mayor intercambio debido a las altas frecuencias respiratoriasTiene mas relevancia la perdida de calor por cavidades expuestas y evaporación desde los organos en el campo quirurgico, como en cirugía abdominal,en trasplantes y en el paciente politraumatizado, en estos ultimos , estadisticamente, el 23 % mantienen una temperatura de 34 oC. o menores( 4 ) La hipotermia moderada en el trauma,se asocia a una mortalidad de un 30 %.

La termorregulación, se logra gracias a la coneccion entre los receptores termicos, centrales y perifericos y los centros termorreguladores hipotalamicos,que integra los impulsos centrales.
Los receptores celulares son multiples y diferentes para el frio y el calor.El frio, es transmitido por fibras A delta, y el calor, por fibras C-amielinicas,iguales que las del dolor, mientras que la conducción medular, es por las vias espinotalamicas.
El Hipotalamo, como centro termorregulador, tiene la funcion de generar impulsos eferentes que permiten mantener la temperatura dentro de los rangos establecidos como de homeotermia y que son de 36.8 a 37.2 oC., o sea que la variabilidad para desencadenar respuestas, es de 0.4 oC. Hay diversas cirscuntancias que conllevan a alteración de los limites del rango de la temperatura, tales como el ejercicio,los alimentos,la infeccion,las variaciones hormonales femeninas, la funcion tiroidea, los FARMACOS, y la adaptación al frio y al calor.Los impulsos eferentes, permitiran la perdida o ganancia de calor, segun la intensidad de la respuesta a los cambios termicos, que seran relativos al gradiente termico y por tanto, progresivas, acorde a las demandas. 5
Para mantener la homeotermia, el organismo esta dividido en dos grandes areas, la central,protegida, que incluye el SNC,grandes vasos, corazon, visceras abdominales; y el area periferica, que es aislante y protectora, que incluye piel, tejido celular subcutaneo, y el sistema músculo-esqueletico.
Las respuestas eferentes son de distinta indole, la Fisiologica y la Conductual, esta ultima, aunque es la mas importante cuantitavimante, carece de importancia en anestesiologia, ya que obedece al comportamiento habitual ante los cambios termicos que le permite al ser humano sobrevivir en climas extremos.
Por otra parte, las respuestas fisiologicas pueden ser de dos tipos,OBLIGADAS y Facultativas:Existe ganancia de calor obligada, producto del metabolismo basal y del crecimiento y es independiente de la termorregulación; mientras que los mecanismos fisiologicos facultativos, son controlados por los centros termorreguladores y que son, la vasoconstricción, vasodilatacion,termogénesis por escalofrio , el metabolismo de la grasa parda con termogénesis no productora de escalofrio.
Vasoconstricción y vasodilatacion:
La existencia de comunicaciones arteriovenosas cutaneas confieren a la piel y al tejido celular subcutaneo, una gran capacidad para la conducción y regulación termica en respuesta a los estimulos fisiologicos eferentes.Estas comunicaciones son de diámetro superior que los capilares y regulan las perdidas por conveccion y
radiación,principalmente en las extremidades y parte inferior del tronco . Pueden llegar a producir cambios de hasta cien veces del flujo sanguineo.La respuesta vasoconstrictora es mediada por receptores alfa adrenergicos y se desencadena a partir de 36.8 oC. para ahorrar calor,mientras que la vasodilatacion y sudoración, es mediada por vias colinergicas post ganglionares y se desencadenan a partir de 37.2 oC. para perder calor.
Escalofrio o temblor: Se desencadena a partir 35.8º C ,es una respuesta tardia ya que esta por debajo de la respuesta vasoconstrictora , es especifica de los adultos y para la que se precisa de contracción muscular y que puede llegar a duplicar la producción de calor, pero tambien, la del consumo de oxigeno. 1

Termogénesis sin escalofrio y metabolismo de la grasa parda: es mediada por neurotransmisores sobre receptores beta adrenergicos de la grasa parda, que es rica en mitocondrias y que aumenta la producción de calor de origen metabolico, su umbral esta por debajo de la vasoconstricción.Es importante en el lactante que tiene depositos abundantes de grasa magra, pero no asi en el adulto y en el neonato ya que tienen cantidades muy limitadas. En los lactantes puede aumentar 100 % la producción de calor.

Grados de Hipotermia:
Hipotermia leve: de 36.5 a 35 oC.
Hipotermia moderada: de 34 a 32 oC.
Hipotermia severa: de 32 a 25 oC.
Hipotermia grave: menor de 25 oC.

Hipotermia no intencional:
Los anestesicos interfieren con las respuestas termorreguladores disminuyendo los umbrales de respuesta al frio o al calor de manera tal, que la misma puede pasar de 37.2 a 38.2 oC. para el calor y de 36.8, a 33.8 oC.para la vasodilatacion y la vasoconstricción respectivamente, y hasta de 32.8 oC. para el escalofrio.
Tanto los agentes intravenosos, como los inhalatorios, alteran los umbrales de respuesta de manera tal, que los cortocircuitos cutaneos se mantienen abiertos durante la inducción permitiendo perdida de calor desde el compartimiento central al periferico y es lo que se llama Hipotermia central por redistribucion, con un efecto maximo a la primera hora, y es de mayor relevancia que la perdida de calor ambiental por gradiente termico, pero que contribuye de manera importante, ya que la producción de calor en esta etapa, es inferior a las perdidas . A partir de la primera hora, la reduccion de la temperatura es lineal, tanto por gradiente termico,como por redistribucion, y luego de 3 a 5 horas, la temperatura central deja de descender porque entra en accion el mecanismo de vasoconstricción cutanea , el escalofrio no es aparente porque esta por debajo del umbral de vasoconstricción y tambien por la acccion de otros fármacos, como los relajantes musculares. La anestesia regional espinal-epidural al producir un bloqueo de las fibras tanto eferentes como aferentes, bloquea el efecto del centro termorregulador por carencia de impulsos y es nivel-dependiente, parece tambien deprimir directamente a la termorregulación.Los rangos, para la respuestas compensadoras pasan a 36.3 y 37.5 oC. respectivamente aunque como no hay sensación de frio, esta puede pasar inadvertida y hay menos tendencia a registrar la temperatura en este tipo de anestesia ,pero puede llegar a ser tan importante como con la general y con el mismo fenómeno de redistribicion central y periferica ,pero como hay bloqueo de los receptores, esto puede progresar durante toda la cirugía ya que no hay fase de meseta, y el escalofrio, al alcanzar el umbral para la parte no anestesiada, no es suficiente para producir calentamiento , aun asi, resulta mas facil corregirlo en el postoperatorio, comparada con la producida por la anestesia general.

Consecuencias de la Hipotermia leve posoperatoria:
Hay suficiente evidencia estadistica de que la hipotermia aumenta la morbilidad perioperatoria.El consumo de oxigeno necesario para producir calor, puede llegar a ser exagerado , al extremo de superar al del aporte sanguineo, por lo que se requerira de un aumento subito del gasto cardiaco, que puede llegar a comprometer el riego coronario y que indiscutiblemente afectara a aquellos pacientes con riesgo cardiológico ya que con diferencias de temperaturas centrales de 1.3 oC. multiplican por 3 el riesgo de pronostico cardiaco adverso, de 2 % en el grupo normotermia, a 7 % en el grupo de hipotermia (1, 2 ).Aunque se dice que el mecanismo es incierto, es un hecho que para producir calor de la fosforilacion oxidativa, se requiere de un alto consumo de oxigeno,por tanto, la producción de calor y el consumo de oxigeno, estan intimamente ligados. Si partimos de que el calor especifico del organismo es de 0.83 Kcal/Kg/oC, tenemos que, para un paciente de 70 kg. Con una temperatura de 32 oC. seran necesarios 290Kcal. Y como se necesitan 198 ml. de oxigeno para producir 1 Kcal. , para llegar a 37 oC. se requeriran 57,500 ml. de oxigeno.
La hipotermia perioperatoria y mas la intraoperatoria, interfiere con la funcion leucocitaria inmumnologica y la fagocitosis de los neutrofilos, se reduce la movilidad de los leucocitos y la producción de Interleucinas 1 y 2 (citoquinas). Produce vasoconstricción cutanea y tambien reduce el flujo de oxigeno a los tejidos intervenidos quirúrgicamente, con lo que se aumenta el riesgo de infeccion posoperatoria.De la misma manera, se reduce la actividad plaquetaria conllevando a mayor riesgo de sangrado y al aumento de las transfusiones, las cuales de por si, tambien contribuyen a la hipotermia.Al potenciarse la posibilidad de escalofrios o de termogénesis no productora de escalofrio, principalmente en los lactantes, se desencadena la activacion del sistema nervioso central, la que conlleva a una carga exagerada de mediadores quimicos neurohumorales, tales como la Nor-epinefrina, con la consabida morbilidad cardiovascular.
En el electrocardiograma, se producen cambios progresivos a medida que se instala la hipotermia y son mas manifiestos en los politraumatizados, ya que alcanzan grados de hipotermia moderada a severa por debajo de los 34 oC. Estos cambios pueden ir desde alargamiento del intervalo P-R, hasta la aparicion del onda J, llamada tambien onda de Osborn,considerada como patonogmonica de hipotermia.(fig. 5) 3
La hipotermia leve, produce trastornos sanguineos y de la coagulación, la curva de disociación de la hemoglobina se desvia a la izquierda con lo que se disminuye el aporte sanguineo tisular.tambien aumenta la viscosidad con enlentecimiento del flujo y por otra parte, aumenta la solubilidad de los fármacos como los anestesicos inhalatorios alterando su farmacocinética y prolongando la farmacodinamia, esto ultimo, muy relevante en los pacientes ancianos al estar reducida considerablemente la tasa metabolica, lo que conlleva a una menor prediccion de los efectos farmacologicos y de las reacciones al estar disminuidas la funcion hepato-renal.
En cuanto a la coagulación, el numero de plaquetas permanece igual, pero se altera la funcion, tales como la formación del coagulo por disminución de la liberación del tromboxano A2.Durante la hipotermia leve, la fibrinolisis y la degradacion del coagulo, no se afectan. La actividad de los factores de la coagulación es progresivamente menor a medida que se acentua la hipotermia (cuadro 4). En el estudio de Schmed et al.(5) , en 60 pacientes operados de cadera(prótesis total), los que tuvieron hipotermia de 1.6 oC perdieron mas de 500 ml. de sangre y aumentaron la necesidad de transfusión en una proporcion de 8 unidades para el grupo hipotermico, contra una unidad para el grupo normotermico (3).Los trastornos hidroelectroliticos debidos a la alteracion de la filtracion y la reabsorcion tubular renal, conllevan a alteracion del potencial de accion de la membrana celular y a disfuncion de los procesos de oxidoreduccion, con alteracion de fosforilacion axidativa mitocondrial impidiendo la produccion de calor.
Las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinamicas de los fármacos anestesicos es variable y ademas, temperatura –dependiente, para los relajantes musculares: se altera la farmacocinética pero no la farmacodinamica y es importante saberlo, ya que varia la duracion de uno a otro relajante, por ejemplo, con una reduccion de 2 oC., el tiempo de accion del vecuronio,rocuronio y pancuronio se prolonga en un 60 %, mientras que el del atracurio y cis-atracurio,se prolonga mucho menos, por tanto, en hipotermia, se debe ser selectivo y monitorear mas estrechamente la relajación muscular. Las concentraciones plasmaticas de propofol se pueden triplicar con un descenso de 3 oC. De la temperatura central.Los anestesicos inhalatorios aumentan su solubilidad a medida que desciende la temperatura en un 5 % por cada grado de disminución de la temperatura central, lo que significa una fase mas prolongada de eliminación y por tanto, posiblemente de la recuperacion post anestesica.
Merecen especial atención en la actualidad, con relacion al punto de vista termico, la utilización de Anestesia Multimodal - Conductiva-General, debido a lo ya comentado de que con la anestesia regional no suele aparecer la meseta termica a las 2-3 horas del inicio del bloqueo como en la anestesia general y la temperatura sigue disminuyendo a razon de 0.4 oC por hora de intervención, debido al bloqueo simpatico con la consecuente vasodilatacion,mas acentuada con el bloqueo subracnoideo que con el epidural,aunque la incidencia de hipotermia es igual para ambas tecnicas, la diferencia esta en el inicio y en la intensidad de la instalacion.En los bloqueos continuos se debe ser cuidadoso en el monitoreo de la temperatura central, principalmente en ancianos, ya que la respuesta vasoconstrictora de estos pacientes es de menor magnitud que en el adulto joven y el rango para el escalofrio ante una temperatura central de 36.8 oC, le cambia para 35.2 oC. lo que hace necesario el calentamiento externo. La anestesia local mas sedacion, tampoco esta exenta de grados leves de hipotermia,principalmente en procedimientos prolongados.
Hay aspectos ligados al procedimiento quirurgico, que revisten especial atención, son ellos la Cirugia Laparoscopica, las resecciones transuretrales , la cirugia cardiaca con circulación extracorporea y la liposuccion con tumefaccion o inyeccion de soluciones subcutanea.
En la laparoscopia, se pierde calor por evaporación del agua debido a la presencia de gas frio y se calcula una perdida de 0.3 oC. por cada 50 litros de CO2 insuflado y la frecuencia e intensidad de la perdida de calor es similar a la de la cirugía abierta, ademas de que no se ha encontrado evidencia de que el calentar o humidificar el gas sean de utilidad para evitar la hipotermia , y la misma estaria ligada a la duracion del procedimiento y a la redistribucion inicial.
Resecciones transuretrales de próstata conllevan a la utilización de grandes volúmenes de liquidos a la temperatura ambiente para poder visulizar el campo quirurgico, si a esto se suma la edad del mayor grupo poblacional sometido a estos procedimientos, mas la tecnica anestesica, se debe tener especial consideración a la hipotermia, ademas de las potenciales complicaciones que de los mismos se derivan.
La cirugía cardiaca con circulación extracorporea, se producen cambios termicos para proteccion cerebral y cardiaca que pueden ser revertidos mediante el mismo procedimiento, pero como los cambios termicos se producen rapidamente, no pueden ser redistribuidos de inmediato, lo que da lugar a gradientes termicos y a que durante el recalentamiento, el calor transferido al compartimiento central no puede ser distribuido adecuadamente al periferico por conveccion y conduccion via la circulación ; se produce un gradiente que determina perdida de calor del compartimiento central y supuesta normotermia al final del procedimiento, es lo que se llama Hipotermia por redistriducion secundaria, o tambien”afterdrop”.Esto obliga a la utilización de un mecanismo adicional de ganancia de calor en el posoperatorio inmediato, el cual no puede resultar siempre efectivo en presencia de vasoconstricción periferica.En conclusión, la circulacion extracorporea no exime al paciente de la presencia de vasoconstricción y escalofrios en el posoperatorio inmediato.3
Los procedimientos en cirugia plastica, tales como la abdominoplastia y la Liposuccion conllevan a la exposicion de grandes superficies y a la administracion de grandes volumenes se soluciones frias pra producir la llamada Tumefaccion.
Los pacientes refieren en el post operatorio, la sensación de frio y el temblor, como el peor de los recuerdos, a veces aun mas que el dolor. Esta experiencia distermica, se manifiesta por escalofrios, acompanada de hipertensión arterial y taquicardia, por elevación de las catecolaminas plasmaticas .
Existen dos formas de temblor post operatorio; uno tonico, atribuido a la hipotermia, y otro clonico, producto de la utilizaron de ciertos farmacos y agentes anestesicos. El escalofrio tonico es producto del recalentamiento, al recuperar el paciente la capacidad del escalofrio posterior a la vasoconstricción, mientras que el temblor clonico, es independiente de la termorregulación y se describe como el efecto de los agentes inhalatorios sobre las vias descendentes que regulan los reflejos espinales y puede aparecer en los pacientes normotermicos.5 De aquí, que ciertos fármacos con accion a nivel central y medular pueden ser utiles sin que necesariamente intervengan solamente en la termorregulación.
El tratamiento del escalofrio, puede ser fisico y farmacologico o ambos a la vez. El calentamiento de la superficie cutanea, para llevar calor desde el compartimiento periferico, al central y el farmacologico, aumentando el umbral para el escalofrio o temblor. Los fármacos utilizados son el primer lugar , la clonidina , meperidina, ketamina,fisiostigmina,tramadol, SO4mg,Dexmedetomidina. La dexmedetomidina y la meperidina, parecen ser los mas efectivos aun teniendo distintos lugares de accion.
La prevencion de la hipotermia no intencional, al conllevar menor morbilidad quirurgica y mejorar el tiempo de recuperacion posoperatoria, necesariamente conduce a una disminucion de los costos hospitalarios por la menor incidencia de complicaciones infecciosas,cardiovasculares, hematologicas y sistemicas, por lo tanto, las medidas de prevencion de la hipotermia, ademas de ser una forma de prevencion de complicaciones, siempre se debera ver como una forma de mejorar el costo-beneficio en el paciente quirurgico.Se debe sensibilizar al personal quirurgico sobre las formas de monitorizar la temperatura y de cómo evitar la hipotermia. Desde 1996 en las normas del comité de seguridad de la clasa, en la ASA desde 1999, se incluye el monitoreo de la temperatura como un estandar mas de los parámetros vitales a monitorizar de forma rutinaria en todos los actos anestesicos en que se sospeche que pueda haber cambios significativos de la temperatura corporal.Los lugares para la medicion de la temperatura central, son el timpano, tercio inferior del esófago, arteria pulmonar, vejiga y recto.
La prevencion del primer mecanismo de perdida de calor, o sea de la redistribucion, se puede lograr de dos maneras, con vasodilatadores previos a la inducción, o con calentamiento previo desde dos horas antes del inicio de la anestesia, evitando ademas areas frias y sin proteccion termica prequirurgicas. Esto evita las perdidas desde el compartimiento central al periferico, que es lo que llama redistribucion corpartamental.
El aislamiento pasivo o de prevencion de las perdidas de calor, conlleva primero que nada,a evitar que la temperatura del quirófano sea excesivamente baja, lo cual es mandatario en niños pero que muchas veces olvidamos en los adultos. Aunque la perdida de calor inicialmente bajo anestesia es por redistribucion y disminución del metabolismo, el aislamiento del medio externo conlleva a un ahorro de calor de un 30%, y no importa cual sea el medio utilizado, lo que si se debe hacer es aislar la mayor superficie expuesta posible, hasta los organos envueltos en el campo quirurgico.
El calentamiento cutaneo activo con manguitos envolventes de agua caliente, mantas de fibrocarbon reutilizables como las utilizadas en los pacientes de trauma para transporte, mantas de aire caliente buscando que el calentamiento activo periferico transmita el calor al compartimiento central evitando los gradientes, ya que una vez que se produce la vasoconstricción, se hace mas difícil el recalentamiento. Lo mas importante es monitorizar la temperatura para evitar errores o producir sobrecalentamiento. Los sistemas mencionados no son invasivos y se pueden adaptar a cualquier area del cuerpo sin interfenir con el area quirurgica. Uno de los sistemas mas versatiles es el de calentamiento de aire forzado con mantas desechables como el Bair Hugger, el que ademas afrece la posibilidad de calentamiento de los liquidos intravenosos utilizando la misma fuente de calor. La mantas termicas solo son eficientes en los niños con menor superficie corporal, ya que solo cubren una parte de la superficie cutanea expuesta y pueden tener mas complicaciones por menor control de la regulación de la temperatura.
La lampara de calor radiante, es muy eficiente en neonatología y pediatria, asi como para el examen y limpieza de los pacientes traumatizados evitando el enfriamiento incluso antes de que sea sometidos a anestesia y cirugía; tambien son extremadamente utiles para el manejo de los pacientes quemados. Lo importante es que cubran la mayor superficie cutanea posible.
El calentamiento de las soluciones endovenosas,tiene poca relevancia en la recuperacion de la temperatura, solamente es util cuando se utilizar serpentinas que llegan hasta la entrada de la canalización venosa( Ranger) y cuando los volúmenes a infundir son en cantidades considerables como en los casos de trauma para grandes hidrataciones y transfusiones.Existen equipos de calentamiento de liquidos para ser utilizados en los politraumatizados que permiten calentar grandes volúmenes en un tiempo breve sin causar resistencia al flujo ni destrucción de los elementos formes de la sangre. Es la unica manera de evitar la hipotermia en los grandes traumas y por tanto la mayor morbimortalidad de estos pacientes.
La humidificacion y el calentamiento de los gases anestesicos solo contribuye en 10 % al ahorro de calor, y tiene mas que ver con la actividad ciliar traqueo bronquial, ya que los cambios en el parenquima pulmonar dependen mas de la temperatura central que de los gases inspirados,aun asi, puede ayudar a calentar la sangre en la aorta. La hipotermia aumenta la resistencia pulmonar y puede llegar a producir colapso alveolar, aumento del espacio muerto y disminución del sulfactante y hasta pulmon humedo. La utilización de cicuitos cerrados con bajos flujos, narices atificiales y humidificacion de los gases, al menos favorecen el calentamiento de la sangre al pasar por la aorta.
Administración parenteral de soluciones con aminoácidos: Su administración conlleva a estimular el gasto energetico, aumentando la producción y acumulación de calor. Según Sellden Y Sahin ((6,7 8) se incrementa hasta 5 veces el efecto termico de los aminoácidos, observadose una disminucion de los escalofrios en el postoperatorio, ademas, la perfusion periopertatoria previene la hipotermia de la anestesia general al retrasar la estimulacion de la producción de calor lo que conlleva a menor actividad simpatica, pero a pesar de esto, no se evita la perdida de calor debida a la inducción anestesica. Sahin et al. refieren que la tecnica anestesica puede influir en el efecto termico de los aminoácidos, asi, comprobaron un mayor efecto energetico cuando son utilizados con propofol que cuando el agente anestesico fue el isofluorane. Otros autores, como Widman et al. refieren menor perdida de calor cuando son utilizados en la anestesia de conducción y una menor perdida hematica.8

Recomendaciones y comentarios:
Aunque el Comité de Seguridad de la CLASA recomienda desde 1995 el monitoreo de la temperatura como una norma, y la ASA tambien desde el 1999, no estamos cumpliendo con este estándar de monitorización. Según Carrero et al.,en Europa, en el 2001, de 15571 intervenciones, solo encontraron el registro de la temperatura en 1080 casos,lo que representa un 7 % ,y en intervenciones de emergencia superiores a 3 horas, solo se comprobo el registro en un 20 %. Por lo tanto, persisten las complicaciones derivadas de la hipotermia moderada como implicación en la morbimortalidad perioperatoria.
No debemos seguir infravalorando la medicion de la temperatura, lo cual resulta fácilmente realizable (5).
El calentamiento preoperatorio disminuye la incidencia de complicaciones asociadas a hipotermia y es mucho mas facil prevenirla que calentar y tratar a un paciente hipotermico. Costo-Beneficio.
Tener presente que la hipotermia no es exclusiva de la anestesia general.
No tolerar descensos de la temperatura de mas de 36 oC.
Utilizar cualquier tipo de medida que tienda a aislar al paciente del medio ambiente cubriendo la mayor superficie corporal posible.Con esto se logra ahorrar hasta un 30 % de calor.
Disponer siempre en cirugías prolongadas de sistemas de aire caliente convectivo ( Bair Hugger ), asi como de sistemas de calentamiento de liquidos endovenosos para los casos de trauma o en los que se requiera la administración de grandes volúmenes.
Calentar las soluciones de irrigacion, manteniendo humedos los organos o visceras expuestas en el campo quirurgico.
Mantener el ambiente del quirófano a la temperatura deseada antes de ingresar al paciente 23º C. para los adultos y 26º C. para los recien nacidos.
Disponer de una lampara de calor radiante para cirugía neonatal, para los quemados y la revision y limpieza de los traumatizados.
Utilizar circuitos cerrados con bajos flujos y filtros o narices artificiales cuando sea posible.
Anestesia, Hipotermia y Halzeimer
La exagerada fosforilacion de las proteínas TAU en los pacientes con halzaimer o con predispocision a desarrollar este tipo de demencia, se asocia a la hipotermia no intencional, ya que parece inducir de manera paradójica, un exceso de fosforilacion de estas proteinas,presentes en estos pacientes, cuando sabemos que lo que sucede es todo lo contrario con los demás procesos oxidativos de fosforilacion, de aquí que se asocie en los ancianos los cuadros de demencia transitoria o el agravamiento de los que ya la tienen, a la hipotermia no intencional perioperatoria.

Hipotermia Inducida:
Los malos pronosticos de la hipotermia accidental perianestesico-quirurgica, no son extrapolables a la hipotermia inducida, ni al paro cardiaco post traumatico, en condiciones controladas de normovolemia y de adecuada perfusion tisular.
El mayor beneficio de la hipotermia inducida es en la prevencion y tratamiento de la isquemia cerebral y medular. La hipertermia es fatal para el pronostico de este tipo de paciente y debe ser tratada agresivamente.
Los beneficios de la hipotermia sobre el tejido neural se deben a distintas razones.La disminución del metabolismo basal es de un 6% por cada grado de descenso de la temperatura,disminuye el flujo sanguineo cerebral y por tanto, la presion intracraneana ( PIC ).Por lo que la hipotermia parece mejorar la presion de oxigeno en areas isquemicas. Disminye la producción de mediadores de la inflamación, como el glutamato, piruvato,interleukinas,lactato,glicerol , tambien inhibe los efectos isquemicos mediados por el calcio y previene la disfuncion de la barrera hematoencefalica y la transmigracion leucocitaria. En la lesion cerebral anoxica tras paro cardiaco recuperado, los estudios de Bernard et al.( ) sobre los cuales Palencia Herrejon hace un metaanalisis ( 9) en que se produjo hipotermia hasta 33 oC durante 12 horas en un grupo de pacientes con paro cardiorrspiratorio extrahospitalario luego de maniobras exitosas de RCP, los pacientes con anoxia cerebral, mejoraron su pronostico neurologico al compararlo con el grupo normotermia al alta, mejorando el grupo hipotermia su pronostico en un 49%, contra un 26 % del grupo normotermia.El recalentamiento se hizo a razon de 1 oC. por hora
Las dificultades del procedimiento son inherentes a lograr una manera eficaz en un tiempo prudente la temperatura deseada, al parecer, los metodos endovasculares son los mas efectivos. El ILCOR, que es el comité internacional sobre resucitacion, recomienda desde el 2002,(2) que” todo paciente insconciente con recuperacion de la circulación espontanea que haya sufrido un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario, sean enfriados a 32 – 34 oC. durante 12 a 24 horas,cuando el ritmo inicial haya sido la fibrilacion ventricular y el cual, puede ser beneficioso para otros ritmos y tambien en el paro intrahospitalario “.
Comenta Palencia en su metaanalisis, que no en todos los casos se puede generalizar la eficacia de la hipotermia inducida a las otras causas de paro cardiaco que no sean la fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, ni extrapolar a los que presentaban asistolia y actividad electrica sin pulso, ni mucho menos generalizar a todos los casos de paro presumiblemente de origen cardiaco. De aquí, las recomendaciones precisas del ILCOR.(10).
Traumatismo craneoencefalico: hasta el momento, los estudios no justifican la utilidad de la hipotermia en el TCE grave, especialmente en el paciente que ya esta hipotermico y sería un recurso de segunda linea.La hipotermia inducida, en la hipertension endocraneana refractaria, en el infarto cerebral,encefalopatia isquemico-hipoxica del recien nacido, meningoencefalitis, fallo cardiaco tras circulación extracorporea y en la encefalopatia hepatica, los resultados son prometedores, pero aun no concluyentes .
En resumen, la hipotermia inducida en los pacientes que han tenido un paro cardiaco y han recuperado la circulación espontanea, mejoran el pronostico neurologico.5


Bibliografía:

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Dr. Car;los Guzman Taveras
dr.carlosguzm

sábado, 8 de enero de 2011

Anestesia en el envejeciente
Dr. Miguel Cotes
Anestesiologo


Introducción
Hoy día en los países desarrollados el grupo de edad de crecimiento más rápido es la población geriátrica. La esperanza de vida, que es la media de años de vida de una población específica, aumenta sobre todo por los avances en la tecnología médica y calidad de vida, es decir: nutrición, educación y servicios sociales eficientes. En EU en 1990 comprendía el 13% de la población. Se espera un 18% para el año 2020 y un 25% para el año 2050. Cada momento más pacientes geriátricos deben ser sometidos a cirugías: electivas o urgentes. El número de personas mayores de 85 años será el doble para esta época. Cuando menos uno de cada cuatro pacientes quirúrgicos tiene 65 años de edad o más y la tendencia es a que esta proporción aumente. Este cambio demográfico y con posibilidades quirúrgicas ha sido de gran impacto en la práctica de la anestesia. Los anestesiólogos, hasta hace poco tiempo atrás éramos conservadores ante una decisión quirúrgica en el anciano, dada las condiciones clínicas que lo afectan y que podrían aumentar la morbimortalidad asociada a la cirugía.


Los avances en las técnicas anestésico-quirúrgicas en combinación el monitoreo anestésico, procedimientos mínimamente invasivos en cirugía y pacientes en mejores condiciones, ha producido disminución de la morbimortalidad en el paciente geriátrico.
La valoración de la reserva funcional es la base fundamental en el plan anestésico y marcador pronóstico integral. En el anciano hay aspectos fundamentales que pueden crear confusión y discrepancia, tales como: 1) Los cambios degenerativos en la estructura como en la funcionalidad de órganos y tejidos que ocurren a nivel celular, sub-celular y tisular y la comorbilidad asociada al envejecimiento. 2) Definir a partir de que edad se considera empieza la población geriátrica es un dato cambiante según la situación geográfica, cultural y a través de la historia.

En cuanto a los cambios degenerativos de órganos y sistemas involucrados, los más importantes son:
• Sistema nervioso autónomo, central y periférico
• Sistema cardiovascular
• Sistema hepático y renal

Un manejo anestésico correcto dependerá del conocimiento de los cambios normales de la fisiología y anatomía del anciano y de sus cambios farmacodinámicos y cinéticos que se observan con el progreso de la edad.

Por definición se entiende que un anciano es aquel cuya edad aumenta en el tiempo.

Sin embargo, no hay consenso en cuanto al inicio de la era geriátrica en el hombre. Tampoco un marcador fisiológico que pueda identificar a un paciente fisiológicamente de ‘‘edad avanzada’’.

En el Siglo XIX eran ancianos quienes tenían más de 50 años. Para el Siglo XX era anciano quien tenía más de 65 años. Para principios del Siglo XXI la OMS declaró que el término “persona mayor” que corresponde a la edad de 65-75 años equivale a un “anciano joven”. De 75-90 años es un “anciano” y con más de 90 son “grandes ancianos”. Estas son estadísticas de los países desarrollados. En los países en vías de desarrollo, los ancianos mayores corresponden a una edad de 60 años.

Los progresos son menores actualmente pues con el desarrollo se presentan otros problemas como: muertes por accidentes, agresiones, obesidad y tabaquismo. La mortalidad hoy día está relacionada con la edad. Por debajo de los 40 años la causa más importante de muerte son los accidentes.

Cambios anatómicos y biológicos asociados en aparatos y sistemas
- Composición corporal
La edad fisiológica es más importante que la cronológica en términos del envejecimiento. Con la edad se produce pérdida de tejido músculo-esquelético, hueso y agua corporal total (intracelular) con aumento de la grasa corporal total. Estos cambios se expresan en los diferentes “compartimentos o volúmenes” en que se distribuyen las drogas. La disminución de la IMC produce disminución del “compartimento de equilibrio rápido” (V2). La disminución del agua corporal total produce disminución del “compartimento central” (V1). El aumento de la grasa corporal determina aumento del compartimento de equilibrio lento (V3) con mayor efecto de la droga y recuperación post-anestésica prolongada.

Con el aumento de la grasa corporal y del compartimento de equilibrio lento (V3), las drogas liposolubles tienen mayor duración de acción en ancianos. Con disminución del agua corporal total que es igual a decir disminución de (V1) o compartimento central, las drogas hidrosolubles a igual dosis, tendrán mayor concentración plasmática en los ancianos.

Cuando se reduce la masa muscular, el efecto intramuscular de las drogas, es difícil de cuantificar o predecir.

El metabolismo basal de los ancianos disminuye con los cambios en la composición corporal. Esta disminución puede ser de un 10-15% en comparación con la de un adulto joven equivalente.

La disminución en la producción de calor corporal y disminución de la vasoconstricción termorreguladora de la vasoconstricción autonómica, hace a los pacientes quirúrgicos ancianos de un riesgo especial de hipotermia transquirúrgica. En estos pacientes se puede perder 1ºC/hora de temperatura. Asimismo el grado de recalentamiento está aumentado en el postoperatorio.

Reflejos de la vía aérea
Reflejos laríngeos disminuidos, reflejos faríngeos disminuidos, con alteración de su capacidad de defensa para prevenir aspiración pulmonar. Disminución de la producción de la saliva, por lo que el uso de premedicación anticolinérgica se ve limitado.

Sistema Cardiovascular
El índice cardíaco disminuye 1% por año a partir de los 30 años. El volumen y peso del corazón aumenta un gramo por año a expensas de aumento del tamaño de las células miocárdicas y del tejido fibroso. Las células más sensibles son la de marcapasos sinusal. A los 80 años sólo quedan un 10%.

Los ancianos pueden desarrollar cierto grado de hipertrofia concéntrica. Para mantener el volumen sistólico aumentan la precarga y reducen la frecuencia cardiaca. Así el ventrículo izquierdo engrosado, puede mantener el gasto cardíaco.

El volumen sistólico como tal, no se altera con la edad. El gasto cardíaco está levemente disminuido pero en relación a la disminución de la masa corporal. Se ve disminuido 1% anual a partir de los 45 años.

En los casos del paciente encamado, su gasto cardíaco es menor que en aquellos que deambulan. El anciano tolera muy mal la hipovolemia, pues tienen disminuido la compliance del ventrículo izquierdo.

Prácticamente todas las drogas anestésicas disminuyen en cierto grado el gasto cardíaco. El corazón mecánicamente comprometido del anciano, lo predispone a los efectos hipotensores de las drogas anestésicas. El corazón tiene disminuida la respuesta de los betarreceptores por lo que no responde con aumentos de la frecuencia, sino que aumenta el volumen sistólico ante un aumento de la demanda, pudiendo compensar ante demandas ligeras o moderadas de un gasto cardíaco mayor.

Sistema Respiratorio
La importancia de la función respiratoria en el anciano sometido a cirugía, se expresa mejor en el hecho de que aproximadamente 40% de las muertes perioperatorias en pacientes mayores de 65 años, se deben a complicaciones respiratorias.

Con la edad hay un aumento del colágeno a expensas de la elastina, ocasionando la pérdida de la retracción elástica pulmonar, disminuyendo la eficacia del intercambio gaseoso, con alteración de la relación V/Q, por destrucción de los tabiques alveolares. La disminución de la elasticidad ofrece la oportunidad de una sobredistensión alveolar y cierre de las vías aéreas de menor tamaño. Se incrementa así la capacidad funcional residual, el volumen residual y el volumen de cierre. La capacidad vital disminuye 20ml por año a partir de los 30 años. La capacidad pulmonar total, no cambia con la edad. El VEF1 está disminuido.

La calcificación y engrosamiento de las uniones costocondrales del tórax reducen la compliance de la caja torácica, pero no la pulmonar. Las enfermedades asociadas al envejecimiento (EPOC, tabaquismo, obesidad, cirugía de tórax) son más importantes que la edad.

La disminución de la compliance torácica y el aumento de la resistencia de la vía aérea, aumentan el trabajo respiratorio.

La tensión parcial de O2 cae directamente en relación a la edad. A partir de los 20 años de edad, el O2 disminuye 1mmHg por año. La diferencia álveo arterial aumenta. La PaCO2 se mantiene.

La respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia en los ancianos, es la mitad que en los jóvenes.

Los movimientos ciliares están disminuidos al igual que el de la tos, con inmunidad deprimida, aumentando el riesgo de infecciones respiratorias.

La reserva pulmonar limitada y el estrés de la cirugía pueden aumentar la necesidad postoperatoria de ventilación mecánica.

Sistema Nervioso Central y Periférico

El cerebro pierde células nobles y peso con la edad. Esta pérdida se inicia en la juventud y aumenta aceleradamente después de los 60 años, las personas sanas pierden 2 a 3 gr por año.

Esto puede verse aumentado por:
1. Consumo y abuso de alcohol
2. Consumo y abuso de psicotrópicos
3. Otros tóxicos
3. Otro: Hipoxia

Estos cambios en su disminución son en gran parte a expensas de la sustancia blanca y de manera especial en los lóbulos frontales. Hoy día se sabe que la pérdida neuronal es menor a lo que se pensó anteriormente. Con la edad proliferan los astrocitos y la microglia. Cuando estas células se activan elaboran citoquinas y ésto se relaciona con la enfermedad de Alzheimer.

Con la edad se afectan las terminaciones neuronales y la sinapsis, se piensa son cambios patológicos. Se observa un aumento del umbral para todas las formas de percepción al dolor y a la temperatura. Hay deterioro de la conducción eléctrica.

El Flujo Sanguíneo Cerebral (CBF) global está disminuido de un 10-20% llegando esta disminución a ser a los 80 años de hasta un 50% (50ml/100g/minuto a los 25 años, 25ml/100g/minuto a los 80 años de edad). Esto se relaciona, no con enfermedad, sino por la reducción de la masa cerebral y por tanto de la demanda metabólica. El volumen del líquido cefalorraquídeo está disminuido con frecuencia.

Los ancianos son muy sensibles a las pérdidas calóricas, por lo que toleran muy mal la hipotermia transquirúrgica. Hay depresión generalizada de neurotransmisores, dopamina, norepinefrina, tiroxina, serotonina, colina acetil-transferasa, aumento de la actividad enzimática de la mono-amino-oxidasa y catecolo-metil-transferasa, indispensable para el metabolismo de los neurotransmisores.

Estos cambios bioquímicos producen alteraciones cognitivas (disminuye el tiempo de reacción, deterioro de la inteligencia, disminución de la memoria a corto plazo). Este deterioro varía de persona a persona.

La concentración alveolar mínima (MAC) de la mayoría de los agentes inhalatorios disminuye gradualmente con el aumento de la edad. Igual sucede con la anestesia regional, que disminuye la dosis.

El patrón de diseño está alterado con más tiempo de vigilia diurna y menos sueño.

En general, los envejecientes sin patología cerebral degenerativa mantienen las funciones integradas del cerebro, como la inteligencia, la personalidad y la memoria, comparable a las del adulto joven.

Disfunción Cognitiva Postoperatoria y Envejecimiento.
Dada la disminución de la reserva funcional del Sistema Nervioso Central de anciano, lo hace vulnerable a una disfunción cognitiva en el postoperatorio. Esto puede presentarse con alteraciones en la concentración y la memoria y que pueden durar días, semanas o meses en el postquirúrgicos.

No está clara la etiología, pero se relaciona con disminución de neurotransmisores como la acetilcolina.

Hay factores: 1.) Etiológicos y 2.) Factores de Riesgo.

Factores etiológicos
Entre los etiológicos tenemos: hipoxia, abuso de alcohol, alteraciones metabólicas, abuso de drogas, demencia previa, depresión, interacciones de medicamentos.

La demencia es un predictor de muy mal pronóstico que aumenta la morbimortalidad postoperatoria. Otros predictores son los sistemas de apoyo social deficientes.

Factores de Riesgo
Cuando la edad y la gravedad de la enfermedad son comparadas directamente, la gravedad de la enfermedad es mejor predictor que la edad.

Otros: Uso de sonda vesical, uso de más de tres medicamentos.

Drogas asociadas con el delirio:
- Benzodiacepinas
- Propofol
- Ketamina

Atropina y la escopolamina: Mayor importancia y posibilidad de producir delirio.

Glicopirrolato: no cruza la barrera hematoencefálica.

El delirio en ancianos se ha demostrado está en relación con el número de medicamentos prescritos.

El tipo de anestesia no influye en el riesgo de la presentación del delirio, no así el tiempo de anestesia (duración), que sí se relaciona con la disfunción cognitiva postoperatoria. Las operaciones de emergencia tienen mayor riesgo en comparación con las operaciones electivas en todas las edades y particularmente en ancianos.

Hay estudios que sugieren que el dolor postoperatorio severo se relaciona con el desarrollo de delirio.

Hasta el momento no se puede hablar que una técnica anestésica sea mejor que otra para evitar el delirio. Definitivamente edad avanzada, situación funcional, el deterioro cognitivo y el apoyo limitado en el hogar, son factores de riesgo con resultados adversos.

Sistema Nervioso Autónomo

Con la edad se produce disminución importante del tejido adrenal y de la secreción de cortisol. Se calcula que a los 80 años han disminuido un 15%.

En los ancianos se verifica una elevación de dosis a cuatro (4) veces las concentraciones de noradrenalina en plasma. Los valores plasmáticos de adrenalina son variables y en estos pacientes las concentraciones altas de catecolamina rara vez se manifiestan clínicamente.

La sensibilidad de los receptores, incluidos los receptores Beta-adrenérgicos está reducida. Esta disminución explica la falta de respuesta cronotrópica frente al estrés y la hipovolemia. Esto se manifiesta con una respuesta disminuida a las drogas agonistas y las antagonistas.

El envejecimiento produce depresión significativa de la reacción autónoma de órgano final, es decir, las respuestas autónomas integradas están alteradas o deterioradas. Éstas son las que mantienen la homeostasis cardiovascular y metabólica en un adulto joven y pudiera esto explicar la frecuencia y gravedad de la hipotensión arterial que se presenta en los ancianos después de la inducción de la anestesia.

El sistema nervioso autónomo tiene menor efectividad permitiendo variaciones más amplias de los ajustes homeostáticos y restableciendo de manera tardía la estabilidad ante el estrés.

Por estas razones veremos qué fármacos anestésicos con acción a nivel del órgano final y técnicas anestésicas (como raquídea o peridural) podrían producir hipotensión arterial grave.

Sistema Renal
Los efectos del envejecimiento se manifiestan con atrofia renal bilateral que puede ser de un 30% a los 80 años de edad. Tomando siempre como referencia a un adulto joven y sano. El flujo renal total decrece un 50% a los 70 años, una disminución del 10% cada 10 años. Este flujo renal tiene una relación inversa con la edad. El deterioro de la filtración progresa de la corteza a la pelvis renal.

Se pierde la capacidad de diluir, concentrar y excretar.

La tasa de filtración glomerular se afecta de manera lineal con la edad. Se calcula que disminuye 0.8 ml. por minuto por año, a partir de los 30 años.

Estos cambios se producen de manera gradual, disminución de la filtración glomerular (más de 1/3 de los glomérulos desaparecen), resultando un paciente anciano sensible a la sobrecarga de líquidos y con efectos acumulativos de drogas que dependen de aclaramiento renal.

Las concentraciones séricas de creatinina por lo regular permanecen dentro de límites normales pues al disminuir la masa músculo-esquelética se produce menor carga de creatinina. El aclaramiento renal está disminuido en los pacientes ancianos, aún estando normal la creatinina (Ecuación de Danziner y col.).

Hombres: Cl Cr = (140 – edad) x peso (kg)_____
72 x creatinina sérica (mg%)

Mujer: 85% del valor del hombre.

El anciano tiene alterado el mecanismo de la sed, haciéndolo vulnerable a sufrir deshidratación.

Sistema hepático
El hígado disminuye su tamaño de manera notoria con la edad llegando esta disminución a un 40-50% a los 80 años de edad. El flujo hepático está reducido proporcionalmente. Esta reducción del tejido hepático guarda relación con la disminución del aclaramiento de las drogas que requieren aclaramiento hepático, sobre todo las que requieren mecanismos del primero (1er) paso.

La síntesis hepática de albúmina y de colinesterasa plasmática está disminuida.

Con la edad está claro que disminuye el volumen del hígado, el volumen sanguíneo hepático y la capacidad intrínseca del hígado. Esto produce disminución del aclaramiento de las drogas anestésicas usadas por vía endovenosa en su mayoría y que son metabolizadas en el hígado.

Durante el acto quirúrgico abdominal el flujo sanguíneo hepático disminuye 1/3 de su capacidad. La edad más la anestesia también disminuyen el flujo hepático.

Las drogas que tienen metabolismo lento no ven limitadas la velocidad de su metabolización por un flujo disminuido, más bien por la capacidad metabólica.

Sistema gastrointestinal
Vaciado gástrico disminuido o retardado debido a disminución de la motilidad esofágica e intestinal. Tono del esfínter gastroesofágico disminuido con mayor riesgo de aspiración broncopulmonar.

Sistema endocrino
Se observa un aumento del hipotiroidismo y de la diabetes mellitus tipo dos (2).

Estado Nutricional
El estado nutricional debe determinarse pues las deficiencias nutricionales son comunes en los ancianos.

La evaluación nutricional en general incluye: hemograma, proteínas totales (albúmina) y determinaciones de colesterol.

Los niveles de albúmina inferior a 3.2 g/dl en personas hospitalizadas son elevados pronosticadores de mortalidad postoperatorio.

Un nivel de colesterol inferior a 160 mg/dl en ancianos frágiles ha demostrado ser un marcador de riesgo para aumento de la mortalidad. Los resultados del recuento total de linfocitos y pruebas cutáneas de anergia no han demostrado ser útiles como marcadores nutricionales en los ancianos. Un IMC inferior a 20 sugiere problemas en el perioperatorio. La pérdida de peso se relaciona con retardo en la cicatrización postoperatoria.

Envejecimiento y su efecto sobre fármacos anestésicos

Muchos factores relacionados con la edad influyen en los cambios que se verifican en los fármacos por parte del organismo del anciano.
- Alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.
- Cambios en densidad y sensibilidad de receptores.
- Deterioro de los mecanismos que mantienen la homeotasis del cuerpo.
Como se verifica por los cambios corporales totales, cambios en los órganos y sistemas con disminución del volumen inicial de distribución, disminución de las proteínas totales sobre todo de la albúmina y un metabolismo hepático disminuido por la alteración del efecto del primer paso.

Factores de Riesgo

La morbimortalidad aumenta en el anciano con un ASA elevado (ASA III, IV, o V) sometido a cirugía, tal como: cirugía tóraco-abdominal, cirugías vasculares mayores, enfermedades pre-existentes (cardíacas, pulmonares, renales, diabetes mellitus), hipertensión arterial, arteriosclerosis, artrosis, cirugías con duración de más de dos (2) horas, ingesta habitual de fármacos.

Cuando el procedimiento es de urgencia y no electivo, es un factor importante de morbimortalidad.

Se recomienda evitar: hipotensión, hipotermia, hipovolemia y la anemia.

Para valorar la morbimortalidad en los ancianos, se deben considerar 30 días de postoperatorio. Las estadísticas actuales de mortalidad a 30 días para pacientes quirúrgicos y preparados de 65 años o más son de 5-10% más que, el valor de adultos jóvenes.

Esta disminuido el aclaramiento renal con una sensibilidad aumentada a los tromboliticos.
Otros factores o problemas médicos son: alta incidencia de enfermedades, mayor incidencia de enfermedades crónicas, problemas médicos múltiples en otras palabras hay disminución de las reservas funcionales. A todo esto debemos agregar el estrés perioperatorio.
Tomar siempre en consideración el efecto acumulativo de: tabaco, alcohol, toxina ambientales.
Todo esto hace indispensable el ajuste de drogas anestésicas en el anciano.

Ajuste drogas utilizadas en anestesia en el paciente anciano

Drogas Requerimientos
Atropina Aumentar la dosis para respuesta sobre Frecuencia Cardíaca
Barbitúricos, propofol, etomidato Disminuir leve o moderadamente la dosis inicial y la velocidad de infusión; preveer aumento de la duración de acción tanto por vía sistémica como epidural; mayor incidencia de rigidez y depresión respiratoria
Benzodiacepinas Disminuir dosis inicial moderadamente; anticiparse al aumento en la duración de acción (excepto midazolam)
Beta-agonistas Aumentar la dosis para respuesta cardiovascular
Anestésicos locales (anestesia espinal/epidural) Pequeña a moderada disminución en los requerimientos de dosis segmentaria; anticipar efectos prolongados
Relajantes musculares no-despolarizantes Igual o ligero aumento dosis inicial; anticiparse al aumento en duración de acción (excepto mivacurio y atracurio)
Opiáceos Reducción marcada en la inducción, menor en la infusión
Succinilcolina Ligera reducción en dosis inicial
Anestésicos volátiles Disminuida MAC: disminuir las concentraciones inspiradas
Neostigmina No cambios en dosis ni eficacia; efecto ligeramente prolongado; preveer bradiarritmias postoperatorias
Atropina Aumentar la dosis para igual dosis respuesta, preveer síndrome anticolinérgico central
Adrenalina, isoproterenol, otros agonistas adrenérgicos; beta-agonistas Aumentar la dosis para igual respuesta cardiovascular

ESTADO ACTUAL DEL MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE GERIÁTRICO. Dra. Ana María Reguera Espelet. Hospital Universitario de la Princesa. Universidad Autónoma de Madrid, España. Editora de AnesNet. II Congreso Virtual Mexicano de Anestesiología (IICVMA) y I Congreso Virtual Latinoamericano de Anestesiología (ICVLAA) (Noviembre 2002)

Preoperatorio

Es de mayor importancia una cuidadosa valoración de la situación cognitiva, si hay depresión endógena pues estas alteraciones pueden prolongar la recuperación postanestésica que aumenta el riesgo de morbimortalidad postoperatorio.
Aproximadamente el 25% de los ancianos sufren alteraciones cognitivas una (1) semana después de la cirugía y un 10% los mantienen tres (3) meses después.
Las alteraciones tempranas que influyen son: duración de la anestesia, edad, bajo nivel de educación, segunda cirugía, infecciones postoperatorias, complicaciones respiratorias. Para las alteraciones cognitivas a largo plazo (más de tres meses) la edad es el único factor de riesgo.

Preparación Preoperatoria

La visita pre anestésica es indispensable para con una información veraz disminuir la ansiedad del anciano.
Los dos objetivos esenciales para el manejo preoperatorio del anciano son:
- Determinar la reserva funcional de los principales órganos y sistemas.
- Identificación y tratamiento de las enfermedades coexistentes.
Nunca olvidar la valoración de estado mental basal del anciano como guía ante una eventual demencia, confusión o somnolencia postoperatoria.
No existe una pauta ideal de premedicación, pero como son menos aprensivos que los adultos jóvenes precisan menores dosis en la sedación.

Elección de la Técnica Anestésica

Ninguna técnica anestésica ha demostrado ser superior en los pacientes ancianos.
Tanto la anestesia como el tipo de procedimiento quirúrgico pueden asociarse a complicaciones cardiovasculares de importancia.

La selección de la técnica anestésica dependerán no solo de las condiciones clínicas del paciente y los requerimientos quirúrgicos sino también la experiencia del anestesiólogo.
Las técnicas anestésicas regionales son similares a la de los adultos jóvenes, se debe tener en cuenta que en los ancianos es mayor el desplazamiento cefálico en anestesia raquídea por lo que debemos administrar dosis inferiores de los anestésicos locales.

En el espacio subaracnoideo tiene menor flujo sanguíneo lo que ocasiona menor absorción de las soluciones anestésicas. Tienen menor volumen de líquido cefalorraquídeo con densidad mayor que los jóvenes. Además los ancianos tienen lordosis y cifosis torácica más pronunciadas que aumentan la diseminación cefálica y estancamiento en los segmentos torácicos.

Con dosis habituales se produce ligero aumento en: duración, inicio más rápido.

La anestesia epidural la dosis test usando Epinefrina puede no ser útil, pues los cambios que sufre el anciano no se produce aumento de la frecuencia cardiaca ni la presión arterial.

La anestesia regional se relaciona con ciertas ventajas en determinadas cirugías, como: mejor respuesta endócrina al estrés quirúrgico, se reduce pérdida de sangre, disminución de las complicaciones tromboembólicas postoperatoria, reducción del balance nitrogenado negativo postoperatorio.

La verdadera ventaja de la anestesia regional se manifiesta en la analgesia postoperatoria.

Con la anestesia general inhalatoria el MAC de los anestésicos volátiles declina progresivamente con la edad llegando a ser un 30% del adulto joven. Se ha comprobado que los pacientes sometidos a una anestesia general presentan con mayor frecuencia hipoxemia postoperatoria que en caso de anestesia regional. Los cambios mentales son también más frecuentes.

Hay autores que reportaron que los cambios mentales son independientes de las técnicas anestésicas.

Postoperatorio

Todos los ancianos deben ir a una unidad de recuperación o cuidados intermedios en el postoperatorio. Durante su estadía se debe administrar oxigeno (O2) a una concentración de 0.4 – 0.5% en aire, cuidar temperatura, evitar las perdidas calóricas, vigilar tensión arterial, oximetría y control efectivo del dolor.

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