ANESTESIA EN EL PACIENTE CON INJURIAS POR QUEMADURAS

Dra. Dalia Granados Alonso
Unidad de Quemados Pearl F. Ort. Ciudad Sanitaria Dr. Luís E. Aybar

Más de un millón de quemaduras se producen en los Estados Unidos cada año.
Aproximadamente 5,000 de estas lesiones son mortales, por lo que las quemaduras ocupan la cuarta causa de muerte por lesiones no intencionales
El riesgo de lesión por quemaduras es aún mayor en los países en desarrollo donde las condiciones de vida son deficientes y el acceso a la atención es limitada
Según la OMS, el 90% de quemaduras ocurren en países en desarrollo o naciones subdesarrolladas y el 70% de ellas ocurren en los niños. La mayoría de las quemaduras se pueden prevenir, como lo demuestra la disminución de las tasas de incidencia por quemaduras en los Estados Unidos, que han sido en gran medida
atribuye a las estrategias de prevención, tales como.
Sin embargo, las quemaduras son constantemente mencionadas como una de las diez primeras causas de muerte en niños menores de 5 años y adultos mayores de 34años.
Las lesiones por quemaduras ocupan un importante lugar en la morbimortalidad de la población y esto lo hace un tema muy importante a estudiar, además de las particularidades que presenta este tipo de paciente, que lo hacen completamente diferente a otros , por lo que consideramos el tema de especial interés para los médicos y en especial para los anestesiólogos.
La disminución de la mortalidad en el gran quemado en los últimos años se ha logrado a través de una agresiva resucitación, escisión temprana y cobertura de las heridas, uso racional de los antibióticos, soporte nutricional y el desarrollo de centros de quemados especializado en la atención de este tipo de paciente.

CLASIFICACION Y ETIOLOGIA.

Los agentes causales de las quemaduras son extremadamente variados y se agrupan en tres categorías principales: quemaduras térmicas, quemaduras químicas y quemaduras eléctricas.
Las quemaduras térmicas, se clasifican en tres subgrupos:
a) Quemaduras por contacto, que a su vez pueden ser con un sólido caliente (en general limitadas aunque profundas) o con un líquido caliente (extensas pero algo menos profundas).
b) Quemaduras por llama (mas o menos extensas, pero casi siempre profundas) que, cuando se producen en espacios cerrados se asocian a menudo a lesiones pulmonares por inhalación de humo o substancias tóxicas producidas en la combustión (monóxido de carbono, isoniacidas, cianuro, partículas en suspensión, gases a alta temperatura, etc.) c) Quemaduras por radiación, fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras exposiciones solares, también por radiaciones ionizantes.
Las quemaduras químicas se pueden clasificar en:
a) Quemaduras por ácidos, generalmente limitadas y de profundidad media siempre que hayan sido precozmente lavadas de forma abundante.
b) Quemaduras por bases o álcalis, más profundas que las producidas por ácidos y generalmente evolutivas.
Este tipo de quemaduras no se puede valorar la extensión y profundidad de inmediato, pasado dos o tres días es que la lesión se delimita. Es por esto que en muchas ocasiones se subestima la gravedad de las mismas.
Las quemaduras eléctricas pueden ser de dos tipos:
a) Quemaduras por flash eléctrico, cuando no existe paso de corriente a través del organismo, la lesión es bastante superficial y afecta a las superficies corporales expuestas (cara, manos, etc.).
b) Quemaduras eléctricas con paso de corriente a través del organismo, son lesiones casi siempre muy profundas, en las que el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente, dado que en los casos severos existen lesiones musculares, óseas, tendinosas, nerviosas y vasculares con obstrucción grave de la extremidad afectada y lesiones de vísceras. Se produce liberación de mioglobina y CPK. Las secuelas inmediatas son inconciencia, trastornos autonómicos, Se debe tomar en cuenta posible lesión miocárdica por lo que en este tipo de paciente se indica electrocardiograma y enzimas cardíacas. La muerte inmediata es debida a paro cardiaco generalmente por fibrilación.
EXTENSION Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS.
El porcentaje de superficie corporal quemada no es solo un factor determinante del pronóstico del paciente quemado, sino que también se convierte en un valor importante para la estimación de los requerimientos de fluidos, en la fase aguda de las quemaduras graves. Por ello es importante el realizar una estimación cuidadosa y precisa del porcentaje de superficie corporal afectada por la quemadura. .La regla de los nueve de Wallace, es el método mas extendido para el cálculo rápido del porcentaje de superficie corporal quemada. En lactantes y niños, dado que las proporciones son distintas respecto al adulto es preferible usar el esquema de Lung y Browder
REGLA DE LOS NUEVES
Cabeza 9%
Cada miembro superior 9 %
Parte anterior del tronco 18 %
Parte posterior del tronco 18 %
Cada miembro inferior 18 %
Perine 1 %
En quemaduras poco extensas, se considera que la superficie de la palma de la mano abierta del propio paciente equivale aproximadamente a un 1 % de la superficie corporal. Además de la extensión, la profundidad de las quemaduras es importante su evaluación minuciosa, la cual es de gran valor no solo para determinar el pronóstico vital, sino el funcional tras la quemadura.
a) Quemaduras primer grado o superficiales son las mas leves, y casi siempre se deben a exposición solar. Se manifiestan en forma de eritema y casi siempre son dolorosas
b) Quemaduras de segundo grado tipo superficial afectan hasta la dermis papilar y se caracterizan por la existencia de ampollas debidas al exudado producido tras la lesión vascular. Al igual que las quemaduras superficiales suelen ser dolorosas.
c) Quemaduras segundo grado tipo profundo, donde la quemadura afecta a la dermis reticular, el aspecto de la piel es de color rojo-pálido, y son indoloras debido a la afectación total y destrucción de las terminaciones nerviosas.
d) Quemaduras de tercer grado afectan a todo el espesor de la piel, y el color de la piel es variable, con una consistencia parecida al cartón, inelástica. Debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas, este tipo de quemaduras son anestésicas.
e) Quemaduras de cuarto grado afectan a todas las estructuras cutáneas y además a estructuras profundas tales como músculo, huesos, etc.
PRONÓSTICO DEL PACIENTE CON QUEMADURAS

Son múltiples los factores que influyen en el pronóstico del paciente con quemaduras. Entre ellos se destacan: edad del paciente, extensión de la quemadura, profundidad de la lesión, etiología, afectación de las vías respiratorias, enfermedades intercurrentes y localización de la quemadura.
FACTORES DE RIESGO PREDICTIVO DE INCREMENTO DE LA MORTALIDAD
 Edad mayor de 60 años
 Quemaduras mayor de 60 % SCQ
 Lesión inhalatoria
 Enfermedades que coexisten
 Retraso en la reanimación
 Profundidad de las quemaduras
 Etiología

CRITERIO DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE QUEMADO DE GRAN QUEMADO

1. Quemaduras de segundo y tercer grado con 10 % SCQ en pacientes por debajo de 10 años y mayor de 50.
2. Quemaduras de segundo y tercer grado de mas de 20 % SCQ en otros grupos de edades.
3. Quemadura de cara, mano, pies, genitales y el perine.
4. Tercer grado de mas de 50 % de SCQ en cualquier grupo de edades.
5. Lesión inhalatoria.
6. Quemaduras eléctricas
7. Quemaduras químicas
8. La existencia de patologías médicas que complican el manejo y prolongan la recuperación ( diabetes mellitus, enfermedades cardiopulmonares)
9. Quemaduras concomitantes con trauma.
10. Quemaduras en pacientes que requieren de atención social y emocional.

EPIDEMIOLOGIA; DEMOGRAFIA,

Población de mayor riesgo: Niños, ancianos discapacitados (ACV, artritis, disminución de la percepción al dolor periférico, neuropatía, demencia, confusión, depresión), alcohol, drogas, inadecuada prescripción de anticonvulsivantes, militares.
La Unidad de Quemados Pearl F. Ort desde el año 1993 al 2007 ha ingresado un total de 2912 pacientes, con un promedio de estadía de 11.9 días. El 74 % de los pacientes ingresados pertenecen al sexo masculino.
La causa principal de quemaduras por flama, con 59 % de caso, le siguen las quemaduras eléctricas con un 28 %.
La mortalidad promedio durante estos 14 años es de un 27 %

EVALUACION PREOPERATORIA

El manejo del paciente quemado es multidisciplinario, el Anestesiólogo juega un papel muy importante en el equipo de trabajo, desempeñando un doble papel, en el quirófano proporcionando las condiciones adecuadas quirúrgicas, y en la unidad de cuidados intensivos, lo que contribuye al manejo general del paciente La evaluación preoperatorio, requiere del conocimiento de los continuos cambios fisipatologicos que ocurren en este paciente, desde el periodo inicial de la injuria, a través de los siguientes días, hasta el cierre de las heridas. Por lo que es importante que el anestesiólogo valore correctamente ANTES de cada anestesia el estado del paciente, pues puede mejorar o empeorar, y a su vez afectan directamente el manejo anestésico.
En adición a la evaluación que realizamos, en el paciente quemado se requiere especial atención en el manejo de la vía aérea, el soporte pulmonar, acceso venoso, adecuada resucitación y la posibilidad de injurias asociadas.
Las medidas generales que tomaremos en el contexto hospitalario son muy importantes, debemos prestar atención durante la evaluación preoperatoria, a varios aspectos, que nos ayudaran a conformar un plan anestésico adecuado para cada paciente:
1. Anamnesis y Exploración: Circunstancias de las quemaduras, antecedentes del paciente, extensión, profundidad de la quemadura, compromiso de la vía aérea, estado mental, descartar traumas asociados, analíticas, limitación del examen físico por los vendajes
2. Monitorización: Catéter venoso, sonda vesical, TA invasiva y no invasiva, adecuada reanimación, perdidas sanguíneas, ECG, temperatura, SatO2., CO2 espirado, gases arteriales.
3. Tratamiento: Oxigenoterapia, escaratomia, limpieza de la herida

FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE QUEMADO
CAMBIOS EN LA PIEL.

La quemadura produce una disrupción de la función vital del órgano de mayor extensión del cuerpo que es la piel. El mecanismo causante de la quemadura produce una desnaturalización de las proteínas y disrupción física de estructuras celulares. Se produce destrucción intravascular directa de células endoteliales y eritrocitos con trombosis por acumulación de estos.
La función de la piel es de protección, como barrera a las infecciones y a la evaporación del agua ayudando a mantener el balance de los fluidos y electrolitos. La piel quemada disminuye su efectividad en la regulación de la temperatura corporal por la perdida de calor a través de la evaporación y la irregularidad de la regulación motora
Se producen perdidas por evaporación a través de la quemadura que se calculan según la siguiente formula:
Perdidas por evaporación (ml/h)= (25+% SCQ) x SCT


FUNCION PULMONAR Y VIA AEREA

Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes. Un tercio de los quemados que requieren ingreso hospitalario presentan lesión por inhalación. Esta incrementa de un 30 a un 90 % la mortalidad de los quemados, siendo un factor pronóstico de tanto o mayor peso como la edad o extensión de la quemadura. La lesión por inhalación se asocia además a una importante morbilidad, constituyendo el principal motivo de ventilación mecánica en el paciente quemado.
Es esencial considerar la lesión por inhalación, en cualquier víctima rescatada de un incendio, particularmente si hay alteración del nivel de conciencia y/o presenta quemaduras faciales.
Los datos que deben hacernos sospechar lesión por inhalación son:
1-Historia clínica con evidencia de exposición al humo en entorno cerrado, atrapamiento, pérdida de conciencia, conocimiento de los combustibles o tóxicos presentes
2-Signos y síntomas respiratorios en la asistencia inicial, tales como disnea, ronquera, tos, estridor, bronco espasmo, obstrucción de la vía aérea, sibilancias, cianosis, hemoptisis, dificultad respiratoria infección, neumonía sepsis y muerte.
3-Quemaduras cervico-faciales u orofaríngeas, vibrisas chamuscadas, irritación conjuntival.
4- Esputos carbonáceos, los cuales están presentes en más de un tercio de pacientes con lesión por inhalación, pudiendo persistir hasta 2 semanas .
Las complicaciones respiratorias en el quemado pueden aparecer a diferentes niveles, con diferente cronología y mecanismos fisiopatológicos.
Podemos encontrar:
1.-Lesión térmica de la vía aérea.
2.-Lesión química pulmonar por tóxicos inhalado.
3.-Restricción pulmonar con disminución de la distensibilidad de la pared torácica secundaria a la quemadura , aumento del trabajo respiratorio, hipoventilación, dificultad para eliminar secreciones y formación de atelectasias..
4.-Toxicidad sistémica por la inhalación de tóxicos liberados durante la combustión.
5.-Alteración respiratoria sin afectación directa por activación de la vía alterna del complemento o el tromboxano A2 liberado en el tejido quemado
6.-Asfixia al producirse una profunda hipoxemia
En una fase clínica posterior pueden aparecer otras complicaciones como el edema pulmonar cardiogénico (sobrecarga de volumen, incremento de la presión capilar, hipoproteinemia, cambios en la permeabilidad), trombo embolismo pulmonar, infecciones pulmonares o bronquiales.
La hipoxemia generada al respirar en un ambiente con muy baja concentración de oxígeno (Fi02 5-10%), el cual es consumido en la combustión, o desplazado por otros gases como anhídrido carbónico, nitrógeno, metano se convierte en un estimulo para la respiración, incrementándose la inhalación de productos tóxicos. Además, en los pacientes en los que se asocia un descenso del nivel de conciencia, se pierden los mecanismos de defensa de la vía aérea, aumentando la exposición a gases tóxicos irritantes, por lo que los efectos de la inhalación suelen ser mucho más severos
La lesión inhalatoria en combinación con quemadura de piel aumenta los requerimientos de líquidos en un 44 %, para mantener una mejor perfusion de órganos y diuresis. Numerosos estudios han demostrado que el incremento de complicaciones pulmonares como neumonía, fallo ventilatorio o SDRA es mayor en pacientes con quemadura y lesión inhalatoria que en el paciente portador solo de quemadura de la piel
Las quemaduras de cara y cuello por calor local, pueden distorsionar la anatomía de la vía aérea superior, reducen el rango de movilidad, dificultan la laringoscopia directa por la presencia de edema y trasudación de líquidos en la epiglotis y cuerdas vocales. Para evitar esto debemos intubar profilácticamente, cuando existe evidencia de lesión vía aérea alta. El tubo puede ocasionar futuros problemas en la laringe, situación que debemos evaluar adecuadamente, a través de examen seriado de la vía aérea por broncoscopia , e identificar los cambios progresivos y elegir la intubación antes de que se produzca la obstrucción, evitando intubaciones innecesarias ya que la innecesaria intubación en presencia de una mucosa inflamada aumenta el riesgo de daño en la laringe y área subglotica
Las vías aéreas baja son protegidas de la injuria térmica por la eficiencia del intercambio de calor que se produce en la oro y naso faringe y el daño es inducido por efecto directo de los gases tóxicos al parénquima pulmonar y a la vía aérea baja. El vapor de agua tiene una capacidad de almacenar calor 4,000 veces superior al aire, por lo que puede producir daño en vía aérea inferior.
Los resultados indican que la disfunción pulmonar
que se ve después de quemaduras aparece en etapa temprana y los dos principales factores son SDRA y la Lesión Inhalatoria
El tratamiento de la lesión inhalatoria se inicia desde que rescatamos a la víctima del fuego, mantenimiento del ABC de la reanimación, administración de oxígeno al 100%. intubación traqueal si está indicado , agresiva limpieza pulmonar, humidificación del aire inspirado, nebulización con heparina, acetil cisteína y broncodilatadores, fisioterapia, deambulación precoz, drenajes postural , broncoscopia seriada para la limpieza de tapones de moco, los corticosteroides están contraindicado y el apoyo ventilatorio :
 Modo Control / Asisto Control /VMNI/SIMV/HFOV/HFPV
 Volúmenes 6 a 8 ml/kg
 Limite de presión meseta < 30 cm H2O
 Frecuencia respiratoria 12- 45 resp/mto.
 PEEP 8
 Hipercapnia permisiva
Algunos paciente con EPOC, incapacidad para mover secreciones, estado hipermetabolico con producción elevada de CO2 y requerimiento de grandes volúmenes, insuficiencia cardiovascular con disminución de la complacencia cardiovascular, taquicardia , el recrudecimiento del uso de músculos accesorios , la probabilidad de fallo respiratorio, todos estos factores deben ser considerados para iniciar la ventilación mecánica precozmente

INTOXICACION DE MONOXIDO DE CARBONO Y CIANURO

El 80 % de las muertes en el paciente quemado ocurren por la inhalación de productos tóxicos de la combustión .El monóxido de carbono y cianuro son los mayores tóxicos componentes del humo por lo que en el paciente quemado, se debe evaluar la presencia de estos gases.
La inhalación de monóxido de carbono y cianuro produce un sinergismo que conlleva a hipoxia y acidosis
Los síntomas de intoxicación por monóxido de carbono se encuentran cuando los niveles superan el 10 %, llegando a la muerte cuando se habla de un 60 %. La sintomatología varía desde cefalea y nauseas, hasta sincope coma y muerte. Se ha encontrado una cerrada correlación entre la intoxicación con CO y la incidencia de la injuria por inhalación. El monóxido de carbono es 200 veces mas afín a la hemoglobina que el oxigeno, por lo que se une fácilmente a la hemoglobina y disminuye la capacidad del transporte de 02, desvía la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda con disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, desarrollándose un metabolismo anaeróbico y acidosis metabólica.
El tratamiento es oxigeno, que reduce la vida media de 250 a 60 minutos, si presenta perdida de la conciencia se intuba y administramos oxigeno al 100% El oxigeno hiperbarico a 3 atmósfera reduce la vida media a 30 minutos. El 10 % que sobrevive a una intoxicación severa de CO se asocia a daño neurológico y deterioro mental como secuela
El Cianuro es el resultado de la combustión de plástico, afecta directamente el aparato oxidativo en las mitocondrias con inhibición competitiva del sistema enzimático citocromo P 450 oxidasa con el resultado de inhabilidad del sistema celular de utilizar el oxigeno en el metabolismo, por lo que provoca un metabolismo anaerobico y el desarrollo de acidosis metabólica
Síntomas no son específicos pero podemos encontrar dolor de cabeza, cambios en el estado mental, nausea, letargia, debilidad, elevación del ST.
Tratamiento, debemos administrar oxigeno y nitrato para incrementar los niveles de metahemoglobina, esta compite con el cianuro en el citocromo oxidasa, se debe prestar atención ya que el aumento exagerado de metahemoglobina disminuye el transporte de oxigeno.

EFECTO DE LA QUEMADURA Y LA CIRCULACIÓN

La alteración fundamental ante la injuria térmica es de tipo circulatorio y compromete tanto la macro, como la micro circulación, con aumento de la permeabilidad capilar generalizada que se inicia a las pocas horas de producido el trauma, con escape de agua, electrolitos y proteínas fuera del vaso sanguíneo.
Esta fuga desde el espacio plasmático al intersticio, va a generar edema generalizado e hipovolemia, alteración significativa de la perfusión tisular con trastornos de los equilibrios hidrosalino y ácido básico, además de una violenta respuesta neuro-hormonal a la agresión térmica.
El edema se produce en dos fases, la primera de forma rápida en el tejido quemado y en una segunda fase 12-24 horas en tejidos no quemados y quemados. Este edema dependerá de la profundidad, extensión de la quemadura, y del volumen y características de los fluidos administrados. Mediadores que se liberan en la circulación juegan un rol importante en la patogénesis del edema alterando directamente la permeabilidad vascular. El edema en los tejidos no quemados, es a consecuencia de la hipoproteinemia que incrementa la conductividad hidráulica a través de la barrera linfa-tejido-sangre.
Tras una quemadura grave se observa una depresión de la función miocárdica, por la existencia de un factor depresor directo del miocardio y la presencia de radicales libres que dañen la célula. Otras alteraciones que se producen es la existencia de sobrecarga del corazón derecho, El ventrículo derecho es incapaz de compensar los aumentos de postcarga y en casos severos se puede encontrar desincronizacion de los ventrículos con efecto deletéreo al ya dañado corazón. El estado hipermetabolico incrementa la demanda cardiaca con aumento de la frecuencia cardiaca.
El paciente quemado requiere de grandes volúmenes de líquido para su reanimación, para contrarrestar la marcada hipovolemia que se produce y evitar un estado de shock que empeoraría el cuadro.

Protocolos de reanimación con fluidos que usan cristaloides, coloides o una combinación de ambos

FORMULAS PARA ESTIMAR LA REANIMACIÓN CON FLUIDOS EN LOS PACIENTES QUEMADOS

FORMULAS ELECTROLITOS COLOIDES

COLOIDES
Evans SN 1 ml/kg / %SCQ 1 ml/kg por %SCQ
Brooke LR 1.5ml/kg /%SCQ 0.5ml/kg
Slater LR 2 L/24 h Plasma fresco 75 ml/kg/24h

CRISTALOIDES
PARKLAND LR 4ml/kg/%SCQ
Brooke modificada LR 2ml/kg/%SCQ

SOLUCION SALINAS HIPERTONICAS
Monafo Líquidos con 250 mEq Na/L
Vol. Para mantener diuresis 30 ml/h
Warden LR+ 50 mEq NAHC03/8h
LR para mantener diuresis 30-50 ml/h
Demling

La reanimación con cristaloides, es la más usada en los centros de quemados y por lo general provee un adecuado volumen a estos pacientes. Esta reanimación requiere de grandes volúmenes que causan edema e hipoproteinemia por hemodilucion. Se han desarrollado varios estudios para analizar el beneficio de administrar coloides en las primeras 24 horas, los mismos demostraron que no reporta mejores beneficios que los cristaloides, y que estaría relacionado con un aumento de la mortalidad.
El uso de soluciones hipertónicas teóricamente disminuye el volumen que se requiere en la reanimación y disminuye las complicaciones como el edema de los tejido y pulmonar., reduciendo la necesidad de escaratomia y complicaciones pulmonares.
En la Unidad de Quemados Pearl F. Ort la formula que se aplica es la de Parkland( 4ml/kg/%SCQ) la mitad del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas, en las próximas 24 horas se administra 2 ml/kg/%SCQ.
Debemos recordar que :
 Fórmulas de reanimación son guías
 Tolerancia fisiológica del paciente es más importante.
 Líquidos adicionales ( lesiones por inhalación, quemaduras eléctricas, trauma asociado y el retraso en la reanimación )

Los parámetros sugeridos como guía para una adecuada reanimación en el paciente quemado son los siguientes:

Normalización de la presión sanguínea
Índice urinario 1-2ml/kg/h
Déficit de base menor de 5
Lactato en sangre menor de 2 mmol/litro
Presión venosa central
Ph de la mucosa intragastrica mayor 7.32
Índice cardiaco 4.5 litro/min/m2
Aporte de oxigeno 600 ml/min/m2

Tradicionalmente el índice urinario y los valores de la presión sanguínea son tomados como índice de adecuada reanimación. Recientemente se ha demostrado que estos parámetros son pobres predictores de adecuada perfusion tisular. La normalización de la presión arterial, frecuencia cardiaca y el índice urinario no se correlaciona con adecuada estado de hidratación por lo que el anestesiólogo en el manejo preoperatorio del paciente, no debe basar el estado cardiovascular sobre estos parámetros.
Los niveles de lactato y déficit de base proveen un índice indirecto de la perfusion tisular y son indicadores de inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos, acidosis tisular y shock oculto. Valores de lactato por debajo de 2 mM en las primeras 24 a 72 horas después de lesión por quemadura se correlacionan con incremento de la sobrevida.
La monitorización cardiovascular invasiva no se realiza de rutina en este tipo de paciente para guiar la resucitación, solo en el paciente que se ha demostrado enfermedad cardiovascular y no responde como esperamos a la reanimación.
Algunos estudios han mostrado el uso del IC y el aporte de oxigeno como el punto de guía a la reanimación. Investigadores se plantearon que pacientes con mayor sobrevida eran aquellos que presentan un valor de IC y aporte de oxígenos con valores por sobre lo normal, con el uso de inotropos. Otros investigadores han demostrado que no disminuye la mortalidad y en algunos casos puede ser detrimento.
La disfunción cardiaca en el paciente con injurias por quemaduras aparece en las primeras 24 h después de la quemadura, se ha señalado que afecta a ambos ventrículos .
Posibles causas :
 Mediadores inflamatorio consecuencia de la quemadura
 Hipoxia
 Isquemia
 Estrés postraumático
 Alteraciones metabólicas.
 Alteración en la homeostasis del calcio
 Consecuencia directa de las quemaduras

EFECTO DE LAS QUEMADURAS EN LA FUNCION RENAL.

Fallo renal agudo es una complicación bastante común en el paciente quemado, esta muy relacionado con la severidad de las quemaduras, de pronóstico reservado, es un indicador elevado de mortalidad.
Se puede dividir en dos categorías; cuando ocurre en los primeros 5 días posteriores a las quemaduras, la causa más común es la hipotensión e isquemia renal y la presencia de mioglobinuria por la gran destrucción del músculo. El fallo renal que ocurre después de los 5 días, definido como tardío, la sepsis es la causa mas común y en menor grado la administración de sustancias nefrotoxicas.
Es necesario una adecuada reposición de volumen durante la reanimación para evitar daño renal, manteniendo una diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/hora

EFECTO DE LAS QUEMADURAS A NIVEL GASTROINTESTINAL

En el paciente quemado se produce atrofia de la mucosa gástrica, cambios en la absorción digestiva e incremento de la permeabilidad intestinal, reducción de la motilidad, íleo, y ulcera de stress.
La nutrición enteral y la administración de antiácidos y antagonistas H 2 es usada para compensar estos problemas

EFECTOS DE LAS QUEMADURAS EN EL SISTEMA HEMO-LINFO-POYETICO

El paciente quemado va a tener una permanente tendencia a la anemia. En las primeras 48 hrs. de la quemadura se van a destruir glóbulos rojos por una serie de factores como son:
 Destrucción de los glóbulos rojos atrapados en vasos de la zona quemada
 Disminución de la vida media de los glóbulos rojos
 Éxtasis capilar que produce trombosis
 Sangramiento por las curaciones, escarectomías e injertos.
 Sepsis, por mecanismo hemolítico
 Disminución de las plaquetas.
 Respuesta de la médula a la eritropoyetina suprimida con una lenta producción

RESPUESTA ENDOCRINO-METABÓLICA A LA QUEMADURA
La respuesta metabólica tras la quemadura esta mediada por un contexto hormonal que se caracteriza, en líneas generales, por un hipermetabolismo, tras la agresión térmica, un incremento del catabolismo proteico, balance nitrogenado negativo, intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. El nivel de hipermetabolismo-catabolismo es proporcional a la extensión de la quemadura, habiendo sido reportados incrementos de hasta 2-2.5 veces el gasto metabólico basal, cuando la quemadura se extiende al 50-60% de la superficie cutánea. El impacto que los cambios en el metabolismo nitrogenado generan en el paciente con quemaduras extensas, predispone al enfermo a una severa desnutrición con una importante pérdida de masa muscular. Aporte calórico supranormal, nutrición parenteral, aumentan el sistema inmunológico y disminuye la mortalidad .Se recomienda la alimentación enteral como tratamiento estándar
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA EN EL QUEMADO.
En el paciente quemado las quemaduras es el punto de partida para el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, que puede progresar al Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple, y la progresión al Fallo de Órgano Múltiple. Muchos de estos pacientes se presentan al acto quirúrgico en falla multiorgánica. Este síndrome frecuentemente se instala en el transcurso de varias afecciones graves, sepsis, trauma, esta caracterizado por insuficiencia de múltiples sistemas (cardiovascular, respiratorio, renal, hematológico). En el paciente quemado puede presentarse independientemente de la demostración de un cuadro séptico.
A pesar de una reposición de volemia aparentemente adecuada (diuresis, gasto cardiaco, presión arterial), en el gran quemado es frecuente el desarrollo de hipoperfusión regional. La hipoperfusión mesentérica es capaz de inducir lesión isquémica en la mucosa intestinal y translocación de bacterias y toxinas, manteniendo la activación del SRIS. Después de la agresión inicial, la infección es el principal promotor de ésta respuesta inflamatoria generalizada. La presencia de tejidos desvitalizados puede iniciar y perpetuar también una respuesta inflamatoria incontrolada, al igual que la prolongada hipoxia tisular El fallo respiratorio suele ser el primero en evidenciarse, con disfunción progresiva de magnitud variable en los distintos órganos, que puede desembocar, si no se establecen las medidas terapéuticas apropiadas, una situación de fallo multiorgánico irreversible.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
La Encefalopatia es una disfunción reversible del sistema nervioso, y es considerada la complicación neurológica más frecuente en pacientes críticos Ocurre entre el 20-70% de los pacientes sépticos. En pacientes quemados graves más del 30% presenta algún grado de delirio o alteración del estado neurológico, en general reversible. La etiología de la EP no esta del todo aclarada pero suele ser multifactorial, afectándose el SNC secundario a fallas de órganos distantes, siendo este cuadro reversible, siempre y cuando se controle el fallo primario.
Los principales factores de riesgo para desarrollar esta complicación esta la edad, antecedentes psiquiátricos, la ingesta de alcohol o consumidores de drogas, compromiso hepático, insuficiencia renal, lesión ínhalatoria, trastornos hidroelectrolíticos
Las alteraciones producidas por los mediadores de la respuesta inflamatoria llevan a una disminución de la disponibilidad del flujo sanguíneo regional aún en ausencia de hipotensión arterial. Se ha descrito en la necropsia de pacientes quemados, la presencia de lesiones en regiones más sensibles a la hipoxia. Este tipo de lesiones se observa cuando existe anoxia tisular pura, afectándose las zonas más vulnerables, en cambio en las lesiones producidas por una detención o reducción del flujo global (hipotensión arterial), la injuria adopta la forma de infartos incompletos en las zonas limítrofes entre las arterias cerebrales mayores
TERMORREGULACIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO

El paciente con grandes extensiones de quemadura percibe los cambios de la temperatura ambiental y sus mecanismos de control de la temperatura son normales.
Los cambios en el metabolismo de este tipo de paciente y la liberación de mediadores pirogenos causan un aumento de la temperatura en 0.03 0C por porcentaje de superficie corporal quemada. Esto esta correlacionado con una sensación de frió y el paciente va a responder generando calor y aumentando el metabolismo aun mas, mientras perciba ese estado de discomfort por el frió.
En adición a estos cambios se suman la liberación de catecolaminas, aumento del catabolismo proteico y del estado hipermetabolico. Esta respuesta condiciona aumento del stress e inhabilidad por parte del paciente a responder a la injuria inicial, con una respuesta lenta a la recuperación de la hipotermia en el postoperatorio, que aumenta considerablemente la mortalidad.
La inducción de la anestesia produce disminución de los mecanismos de termorregulación y pone al paciente en riesgo de hipotermia por una marcada disminución del umbral para responder a la hipotermia.
Es responsabilidad del anestesiólogo mantener una adecuada temperatura al paciente, monitorizar la temperatura ambiental (26 y 28 0C) y del paciente (mantener la temperatura por encima de 35 0C ), cobertura de las extremidades, radiación de calor, calentar los líquidos y sangre que se administren, administrar gases tibio y húmedos
Es importante señalar que la hipotermia durante el periodo preoperatorio nos señala inadecuada resucitación e inestabilidad metabólica, y debemos corregir estos efectos antes de llevar el paciente a quirófano.

CONTROL DEL DOLOR

El dolor de alta intensidad es un componente de las quemaduras severas, el inadecuado manejo del dolor, ha mostrado ser un factor deletéreo sobre los pacientes que sufren este tipo de trauma.
La evaluación de la intensidad del dolor es indispensable para alcanzar niveles adecuados y seguros de analgesia en el paciente quemado. La lesión por quemadura resulta en un tipo particular de dolor donde se entremezclan componentes somáticos, neuropaticos y viscerales. Existen diferencias importantes entre el dolor básico y aquel producido por intervenciones terapéuticas o dolor incidental.
Características del dolor :
 Tipo de nocicepción intenso
 Estimulación química y mecánica de nociceptores periféricos con sensibilización central
 Daños parcial de los receptores sensoriales nociceptivos
 Sumación temporal del dolor
 Difícil de predecir su severidad
 Dolor basal constante y dolor incidental
 Dolor crónico que puede durar desde meses incluso años debido a la presencia de neuromas, contracturas, daño tisular y de los nervios
El distres psicológico postraumático frecuente en estos pacientes puede agravar el dolor
El tratamiento con opioides continúa siendo aun el pilar más importante dentro del arsenal terapéutico, aunque a veces se asocie a otros fármacos como los AINES, antidepresivos, anticonvulsivantes , ansiolíticos, terapia de grupos .

TRANSPORTE DEL PACIENTE:

Durante el transporte del paciente debemos garantizarle el soporte general, ventilatorio, y hemodinámico, adecuada analgesia y sedación para tolerar los movimientos
Dependiendo de las condiciones del paciente, desde la simple observación hasta el transporte con oxigeno, monitorización hemodinámica, oxigenoterapia, y evitar la hipotermia en orden de no aumentar el consumo de oxigeno y elevar la tasa metabólica




TRATAMIENTO QUIRURGICO

Esta indicado en las quemaduras de 20 grado profundo y 30, donde la recuperación espontánea es imposible o requiere de un periodo muy prolongado.
Se distinguen dos tipos de tratamiento quirúrgico después de las quemaduras; de urgencia para realizar escarectomia en quemaduras circunferenciales de tronco y extremidades para evitar el riesgo de dificultad respiratoria e isquemia y el tratamiento agudo para escisión y cobertura.
Los puntos que demarcan el final del procedimiento quirúrgico son; el tiempo, no se debe exceder de más de 2 horas, la temperatura, si el paciente presenta temperatura por debajo de 35 0C y las pérdidas sanguíneas por la extensión de la zona tratada en cada sesión quirúrgica, que no deben superar el 10 % de la SCQ. En quemaduras extensas los procesos quirúrgicos se repiten cada 2 o 4 días en dependencia del estado del paciente.
Se debe exigir un equilibrio mínimo hemodinamico, respiratorio y de coagulación para poder llevar a cabo una escarectomia e injerto:
a. Tensión arterial sistólica igual o mayor de 100 mmHg.
b. Pa02 de 90 o más con Fi02 de 1.
c. Plaquetas mayores de 50,000 y tiempo de protrombina de 18 segundos.
d. Hemoglobina , aunque actualmente se discute estos valores , en la UQPF hemos fijado mínimo Hg 10 g/dl

TÉCNICAS Y DROGAS DE ANESTESIA

No existe una técnica anestésica específica, la misma dependerá de las características del paciente, estado actual, eventuales complicaciones y tipo de intervención.
Los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica de las drogas en el paciente quemado son debido a la alteraciones del volumen de distribución, la unión a proteínas, solubilidad de las drogas, flujo sanguíneo tisular, cambios en la composición corporal, el metabolismo y de la excreción a nivel hepático, pulmonar y renal, por lo que se va a necesitar modificar las dosis habituales para evitar toxicidad o disminución de la eficacia de la droga.
El curso clínico de los pacientes quemados esta marcado por dos fases metabólicas distintas : una fase aguda (de reanimación) inmediatamente después de la injuria térmica, donde el flujo sanguíneo a los órganos y tejidos disminuye por los múltiples factores ya mencionados, por lo que las drogas administradas en este período por vía enteral ,IM subcutánea tendrán absorción retardada, con disminución de la concentración pico y la biodisponibilidad Así que pequeñas dosis endovenosas repetidas de drogas son más efectivas en esta fase inicial.
La segunda fase post-quemadura (fase hipermetabólica o de recuperación) está asociada con un aumento del flujo sanguíneo a los órganos y tejidos y esta fase podría estar comenzando pasado las 48 hrs. después de la injuria térmica.
Régimen terapéutico estándar puede ser inadecuado para este tipo de pacientes por lo que el éxito de una terapia efectiva en el paciente quemado es la monitorización del efecto de las drogas, y una titulación cuidadosa para obtener el efecto deseado

CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS

1.-Disminución de la albúmina y aumento de la alfa acida glicoproteina.
2.-Alteración del volumen de distribución
3.-Disminución del aclaramiento de la droga
4.- Posibles interacciones medicamentosas
5.- Titulacion de la droga cuidadosa
6.- Monitorización del efecto de las droga
7.- Cambios en los receptores de órganos
8.- Mediadores implicados neuronales y hormonales
9.- Estado de nutrición.

RELAJANTES MUSCULARES

El paro cardiaco en el paciente quemado después de la administración de succinil colina fue reportado por primera vez en 1958. No fue hasta 1967 sin embargo que los efectos de la hipercalemia exagerada fueron identificados
Las quemaduras influyen en la respuesta a la succinil colina, como a los relajantes no despolarizantes. El incremento del número de receptores de acetilcolina y la proliferación de las vías en la unión neuromuscular se señala como la causa de reducción de la sensibilidad a los no despolarizantes y exagerada respuesta a la succinil colina con hiperkalemia
En cuanto a la succinil colina, esta produce respuesta exagerada con liberación de potasio, en contraste con los relajantes musculares no despolarizantes que el paciente quemado presenta resistencia
Existen varias controversias en cuanto el uso de la succinil colina en este paciente, algunos autores aconsejan evitar su uso por un tiempo que incluye después de las 24 horas a los 21 días, otros autores sin embargo no aconsejan el uso por la exagerada respuesta de hiperkalemia hasta transcurrido un año. En ausencia de una evidencia sólida muchos autores sugieren se evite el uso de la succinil colina en el paciente quemado en la fase aguda, en términos de seguridad para evitar una respuesta exagerada con hiperkalemia.
La respuesta a los relajantes musculares no despolarizantes esta alterada en el paciente quemado. Las dosis para lograr una adecuada relajación están aumentadas hasta cinco veces de la dosis usual. La resistencia a lo ND se comienza a presentar después de los 7 días y alcanza su pico a los 40 días, con un alcance de esta resistencia en ocasiones hasta un año. Antagonizar los relajantes ND requiere de altas dosis

VIA AEREA

Debemos realizar una evaluación de la vía aérea como estamos acostumbrados hacer en cualquier paciente que requerirá intubación, y anticipar dificultad por edema en presencia de quemadura de cara y cuello, que dificultad la laringoscopia La intubación con fibra óptica con ventilación espontánea es segura. El uso de la mascara laringea en pacientes con buena distensibilidad torácica y pulmonar y sin riesgo de aspiración ha sido posible con buenos resultados , y nos ha permitido en el paciente con quemadura de vía aérea superior e injuria a la mucosa evitar futuras injuria que produce la intubación de la traquea en una mucosa edematizada . Usar las diferentes técnicas de intubaciones difíciles, conductores de todos tipos, diferentes hojas de laringoscopios, guías luminosas
Debemos prestar atención al residuo gástrico durante la alimentación enteral y en presencia de sepsis, ya que el tiempo del vaciado gástrico puede estar disminuido y resultar en retención de líquidos y riesgo de aspiración.
Algunos anestésico producen colapso del tejido de la faringe y obstrucción de la vía aérea creando inconvenientes para la fibroscopia y el manejo de la mascara, la Ketamina es la única droga que mantiene la ventilación espontánea y visible la vía aérea.
No se recomienda curarizar ningún paciente en el que se plantee la vía aérea artificial hasta que no este solucionada o exista la certeza de un manejo sin inconvenientes. Realizar traqueostomía solo en emergencias, lo cual es fatal sobre todo por las complicaciones infecciosas.
La fijación del tubo endotraqueal en estos pacientes es muy importante, ya que el perder la vía aérea puede ser fatal. En las quemaduras faciales el tubo endotraqueal debe ser fijado en los dientes o ser suturado en algún lugar (mucosa oral, etc).
La monitorización es esencial en estos casos de intubaciones difíciles y debe tenerse oxímetro de pulso, capnógrafo.
El paciente intubado en la evaluación preoperatoria es esencial conocer la indicación de la intubación para continuar con un plan apropiado de soporte ventilatorio y determinar si el ventilador de la maquina de anestesia es adecuado para brindarlo


MONITORIZACIÓN.

La monitorización del gran quemado es muy dificultosa, por la piel quemada, el uso del bisturí eléctrico y los frecuentes cambios de posición para el procedimiento quirúrgico
La monitorización dependerá de la extensión de la quemadura, estado fisiológico del paciente y los planes quirúrgicos.
Los requerimientos mínimos de monitorización que exige la ASA, circulación, ventilación, oxigenación (ECG, presión sanguínea, oximetría, capnografia, concentración de oxigeno inspirado, temperatura) y la monitorización avanzada en los casos que los requiera de acuerdo a su estado físico y patologías previas a las quemaduras.
Los electrodos usualmente no se adhieren a la piel quemada, y en ocasiones por la presencia de cremas, para estos casos podemos hacer uso de las grapas quirúrgicas para colocar los electrodos.
Orina es la mas usada monitorización peri operatoria de la función renal. Valores de 0.5 a 1 ml/kg/h es lo recomendado como punto final de una adecuada reanimación. También no es útil para diagnosticar la presencia de reacción transfucional
La oximetria de pulso puede estar dificultada por el campo quirúrgico o por zonas de quemaduras, por lo que tenemos que estar preparado para el manejo de otras alternativas
La capnografia tiene especial interés ya que la producción de C02 es superior a lo normal en la fase de hipermetabolismo.
Presión arterial sanguínea continua a través de un catéter es necesaria, si las pérdidas sanguíneas son altas, y es útil para tomas de sangre para realizar gasometría arterial, química sanguínea y valorar el hematocrito.
Gasometría arterial nos permite diagnosticar el estado acido base y de la función pulmonar. Inadecuada perfusion de los tejidos pueden verse manifestada por acidosis metabólica después de aparente presiones arterial normales.
La monitorización del bloqueo neuromuscular es aconsejable debido a la respuesta anormal del quemado
El abordaje a través de la piel quemada, los múltiples procesos quirúrgicos, el edema nos obliga al abordaje venoso profundo que asegure una vía por largo tiempo. El mayor problema en relación al largo tiempo que debe permanecer un catéter esta en relación con el alto riesgo de sepsis. Se recomienda cambios regulares para controlar la infección.
PVC en gran quemado tienes varias funciones administrar fluidos, las muestra de sangre nos orientan identificar adecuada perfusion de tejidos a través del análisis de la mezcla venosa.
PAP no es necesaria en la monitorización del gran quemado, se reserva su uso solo en caso de necesidad de monitorización de la función ventricular, y el balance de oxigeno.
La estabilidad hemodinámica es importante para evitar la disfunción renal o de otros órganos. El reemplazo de las perdidas de líquidos en el transquirurgico, se estiman por la formula de 8 a 10 ml/kg/h, para mantener una diuresis de 0.5 a 1 cc/kg/h
Estimar las perdidas sanguíneas en el planeamiento preoperatorio es importante por la necesidad de tener sangre disponible durante el transoperatorio y post operatorio
Las perdidas sanguíneas que ocurren en el quirófano están relacionadas con la fecha de las quemaduras, superficie corporal quemada, la presencia de edema, infección y el procedimiento quirúrgico. La reposición sanguínea se calcula mínimo, 100cc por cada 1 % de desbridamiento a la fascia y 200 cc por desbridamiento tangencial. Algunas medidas podemos tomar para tratar de disminuir las perdidas sanguíneas como son el uso de torniquetes, vendaje compresivo, escisión hasta la fascia, epinefrina en las compresas, spray o infiltrada.
Varios tipos de componentes de la sangre son usados para el reemplazo durante las pérdidas, los más usado paquetes globulares y el plasma fresco congelado. La hipocalcemia es frecuente cuando se administran hemoderivados de manera rápida
Cuando el paciente recibe alimentación parenteral esta se puede continuar durante el transquirúrgico o reemplazar por dextrosa al 10 % para evitar hipoglucemia.

SELECCIÓN DEL AGENTE ANESTESICO

El paciente quemado podrá recibir anestesia desde el momento de ingreso hasta posiblemente años después para reparar las secuelas de su lesión. Es importante la preparación del paciente y su entorno familiar desde el punto de vista psicológico. Las reiteradas entradas a quirófano significan un estrés adicional para el paciente y su familia. Si el paciente llega a quirófano con ventilación mecánica desde la unidad de cuidados intensivos, generalmente nos llegan con dosis altas de fentanilo, midazolan. En esas circunstancias valoramos el estado anestésico del paciente y de ser necesario complementamos las dosis de los fármacos que el paciente está recibiendo o complementamos con sevoflurano o isoflurano, monitoreando cuidadosamente los parámetros hemodinámicos. Normalmente con un CAM, es suficiente. Si es necesario más droga preferimos aumentar la dosis de fentanilo, pudiendo requerir algunos pacientes hasta 100 microgramos / kilo/ hora, cuando llevan más de 10 días en ventilación mecánica.
Muchos agentes anestésicos pueden ser usados para la inducción y mantenimiento de la anestesia esto dependerá en gran parte del estado hemodinamico, estado pulmonar y la potencial dificultad y seguridad de su vía aérea
La ketamina tradicionalmente se le ha señalado muchas ventajas en el paciente quemado ya que permite la ventilación espontánea durante la anestesia, no produce depresión hemodinámica en personas sanas y no afecta la termorregulación. . Pero se han presentado casos de colapso circulatorio en pacientes críticos depletados de sus reservas de catecolaminas, depresión respiratoria ligera, y disminución de la respuesta ventilatoria al CO2, y taquifilaxia .
La ketamina puede ser usada sola o en combinación, es necesario garantizar la vía aérea, antes de combinarla, tiene un potente efecto analgésico y es usada para cambios de apósito. Se recomienda en combinación con benzodiacepinas en adulto para reducir la incidencia de disforia y acciones psicotomimeticas.
El uso del propofol a las dosis habituales nos proporciona un despertar rápido. Se debe administrar lento y reconocer que cuando se administra junto al fentanyl puede producir depresión hemodinámica.
El tiopental se reserva para las cirugías reconstructivas o en pacientes que no se evidencian problemas con la vía aérea y se encuentra normovolemico.
Los agentes volátiles en el paciente quemado, por tener un déficit relativo de Ca++, podría explicar la mayor sensibilidad del músculo cardiaco a los halogenados por lo que su uso debe ser como complemento en una anestesia balanceada .La ventaja de su uso en el mantenimiento anestésico, que nos permite predecir los cambios , en cuanto cerramos y abrimos el vaporizador .El uso de halogenados puede ser cuestionado en pacientes con SDRA , por su acción inhibitoria de la VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPOXICA.
El Sevoflurano, aparenta ser menos depresor cardiovascular o bien ser su reversión más rápida y predecible.
Los opioides son agentes importantes para la analgesia durante la fase aguda y durante su recuperación para disminuir la alta respuesta al estrés y al dolor, muchos pacientes se comportan resistentes a ellos por el uso repetido. Debe ser monitorizada el estado respiratorio y cardiovascular durante su administración por los posibles cambios que pueden ocasionar.
La anestesia regional puede ser usada en pacientes con pequeñas quemaduras o en las cirugías reconstructivas. Debe ser valorado su uso en la presencia de sepsis

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Una de las metas más importante en el periodo postoperatorio del paciente quemado es una adecuada analgesia, sedacion, principalmente en el paciente en ventilación mecánica
Las complicaciones mas frecuentes en el periodo post operatorio son; la hipotermia y coagulopatias como resultado de las transfusiones masivas
Generalmente el paciente es extubado al final del procedimiento Debemos continuar con suplemento de oxigeno para mantener una adecuada saturación de oxigeno y evitar la hipoxia e hipercapnia. En el paciente con lesión inhalatoria es necesario mantener un programa de ventilación y manejo con broncodilatadores y mucoliticos
El paciente quemado durante su recuperación se debe mantener en un ambienté caliente, para evitar la hipotermia que produce vasoconstricción, hipoperfusion, y acidosis, metabólica.
Se realizaran exámenes de laboratorio para evaluar el hematocrito, gases arteriales, electrolitos, plaquetas.

Bibliografía

1. David Herndon. Total Burn Care. Editorial Saunders. 2002
2. Edward R. Sherwood Perioperative Management of the severely burned patient. Problems in anesthesia. Volumen 13, number 3. 2001. 397-414
3. Rosenkranz KM, Sheridan R. Management of the Burned trauma patient: balancing conflicting priorities. Burns, 2002; 28: 665-669.
4. William Dougherty , Kenneth Waxman. The complexities of managing severe burns whith associated trauma. The Surgical Clinics of North America.. volumen 76, number 4. August 1996 .
5. Robert Demling. Manegement of the burn patient. Critical Care. Third Edition . 1995
6. Robert Demling. Smoke inhalation. Third Edition . 1995.
7.Boharguez Morera. Encefalopatioa en el paciente quemado. Revista Argentina de Quemados. Vol 15. No 2. Mayo/Agosto 2000.
8. Gordon. L. Klein Cardiovascular distribution of the calcium sensing receptor
before and after burns. Burns 3 4 (2 0 0 8) 3 7 0– 3 7 5
9. Z. Bak , F. Sjoberg. Cardiac dysfunction after burns. Burns 3 4 (2008 ) 6 0 3 – 6 0 9
10. D. Andel , L.-P. Kamolz. Base deficit and lactate: Early predictors of morbidity and
mortality in patients with burns. b u rns 3 3 ( 2 0 0 7 ) 9 7 3 – 9 7 8
11. Ronald P. Mlcak , Oscar E. Suman. Respiratory management of inhalation injury. Burns 3 3 ( 2 0 0 7 ) 2 – 1 3