SHOCK SEPTICO

Dra. Marta Sofia López Rodriguez
La Habana. Cuba


Introducción:

El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular grave desencadenado por la respuesta inflamatoria sistémica de origen infeccioso. Constituye la segunda causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos no coronarias. En los últimos años se ha evidenciado un incremento de 8,5% en la incidencia anual como en la mortalidad relacionada con ella de un 20 % a un 50%, a pesar de los grandes avances en el conocimiento de su fisiopatología y en la tecnología de soporte vital del paciente crítico.


Definiciones de la conferencia de consenso

Es referencia obligada la cita de la Conferencia de Consenso que reunió conjuntamente en agosto de 1992 a las sociedades norteamericanas The American College of Chest Physicians (ACCP) y The Society of Critical Care Medicine (SCCM), con la firme intención de unificar criterios en torno a diferentes conceptos, todos ellos relacionados y considerados como definiciones previas de la sepsis y de las fases que la preceden y que, en su caso, la prosiguen hasta llegar al shock séptico.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

Respuesta inflamatoria generalizada a diversas agresiones que se manifiesta por la presencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones clínicas:
1. Temperatura >38ºC o <36ºC
2. Frecuencia cardiaca >90/min
3. Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32 mmHg
4. Leucocitos >12,000/mm3 o <4,000/mm3 o >10% de segmentados

Sepsis Es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de origen infeccioso. Su definición coincide con la de arriba (SRIS), pero como consecuencia de una infección diagnosticada.

Sepsis/SRIS grave: Cuando la sepsis/SRIS se asocia con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión, incluyendo: acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del nivel de consciencia.

Shock séptico: Hipotensión e hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda del nivel de consciencia) a pesar de reanimación con fluidoterapia producida por una sepsis grave.

Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) Disfunción orgánica en paciente crítico no reversible sin intervención médica.
CONSENSO ACCP / SCCM 1992

Etiología

Con la introducción paulatina de los antibióticos de amplio espectro los microorganismos gramnegativos (Echerichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas aeruginosa) protagonizan la mayoría de las infecciones causantes de sepsis. En la actualidad la incidencia de sepsis causada por ambos tipos de gérmenes parece haberse igualado en la mayoría de los hospitales aunque también pueden ser causados por virus, hongos, rickettsias, protozoos o metazoos.

Fisiopatología.

Hoy día se sabe que la infección por sí misma no es la causa de las repercusiones sistémicas, sino que es la propia respuesta del organismo a la infección la que origina la mayoría de los problemas del paciente. La sepsis es un fenómeno que comienza cuando una invasión microbiana del organismo, cruza las barreras de defensa naturales del huésped.


Existen datos suficientes como para pensar que tanto el riesgo de adquirir la infección como el riesgo de desarrollar complicaciones severas están determinados por factores genéticos del huésped. Si la respuesta inflamatoria del huésped es adecuada la infección se controla y los microorganismos o los componentes de las toxinas bacterianas son eliminados o neutralizados. Sin embargo, si la respuesta es localmente insuficiente, ésta se perpetúa por mecanismos moleculares que la tornan excesiva o incontrolada y acaban afectándose órganos distantes del foco infeccioso inicial.

El sistema inmunitario opera con elementos celulares que interactúan entre sí utilizando mediadores y receptores químicos. Una de las familias de mediadores mejor conocidas son las citoquinas proinflamatorias (Factor de necrosis tumoral [TNF], Inteleucina-1 [IL-1], Interleucina-6 [IL-6]), las cuales son liberadas a la circulación sanguínea y causan la activación de varias células, como neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas y células endoteliales. Así mismo, son también responsables de la activación de las cascadas proteicas plasmáticas: coagulación, fibrinólisis, complemento y kalicreína-quinina; de mediadores lipídicos: eucosanoides (metabolitos del ácido araquidónico) y Factor activador de plaquetas (PAF); y por fin, de radicales de oxígeno y óxido nítrico. De forma simultánea, en esta respuesta orgánica también se producen citoquinas antiinflamatorias (Interleucina-10 [IL-10]), antagonistas de citoquinas (antagonista del receptor de la IL-1 [IL-1Ra] y receptores solubles del TNF [sTNF-R])

Mediadores exógenos

La endotoxina o lipopolisacárido (LPS) es un componente estructural de la membrana externa de las bacterias gramnegativas que se une y activa diferentes tipos celulares (macrófagos, células endoteliales y plaquetas) y sistemas enzimáticos del medio extracelular (sistema del complemento, cascada de la coagulación y el sistema kalicreína-cinina los que activan la respuesta inflamatoria la con liberación masiva de una extensa variedad de mediadores endógenos que activan, intensifican y perpetúan la respuesta inflamatoria que de esta forma, puede volverse incontrolada.

Peptidoglicanos: son compuestos elementales de la pared celular de todas las bacterias. Los cambios hemodinámicos son comparables a los inducidos por la endotoxina, aunque de menor intensidad.

Mediadores endógenos

Sistema del complemento: su activación aumenta la permeabilidad del endotelio y produce la degranulación de los mastocitos con liberación de sustancias vasodilatadoras (acciones mediadas por las anafilotoxinas. Así mismo estas últimas son quimioatrayente al estimular la migración, adherencia y agregación de las células polimorfonucleares con lo que potencia a los neutrófilos en su lesión oxidativa y proteolítica del endotelio.
Sistema de la coagulación interviene por aumento de la activación de la coagulación, una depresión de los mecanismos inhibidores de la coagulación, y una inhibición del sistema fibrinolítico. Asimismo en la sepsis se produce el factor activador plaquetario (PAF) con inducción de agregación plaquetaria y trombosis intravascular
Sistema Kalicreína-cinina: la activación factor XII de Hageman genera bradicinina a partir de cininógeno. La bradicinina es un potente hipotensor, acción mediada por el óxido nítrico y la prostaciclina liberadas por el endotelio vascular.
Metabolitos del ácido araquidónico el LPS estimula la capacidad de los macrófagos para producir metabolitos del ácido araquidónico mediado por TNF-alfa que modula la producción de citoquinas.
Citoquinas: Las citoquinas proinflamatorias TNF-alfa e IL-1 son los principales mediadores endógenos de la sepsis. Ambas citoquinas tienen diferente estructura y receptores aunque sus actividades biológicas se superponen y son sinérgicas. El TNF-alfa es secretado mayoritariamente por los macrófagos estimulados por la endotoxina, si bien también puede ser sintetizado por otras células como monocitos, mastocitos, células Kupffer, astrocitos, estimulados, no sólo por la endotoxina sino también por exotoxinas, virus, antígenos de hongos y parásitos, fracción C5a del complemento y complejos antígeno anticuerpo

Radicales libres, radicales tóxicos de oxígeno: la perfusión de tejidos que se encontraban en situación isquémica activa sistemas enzimáticos de las células endoteliales ajenos a las mitocondrias (xantinaoxidasa), con la consiguiente conversión de oxígeno molecular a radicales tóxicos de oxígeno, en particular, el anión superóxido y el radical hidroxilo que inducen lesión tisular directa (destrucción de enzimas, lesión de ADN, degradación del colágeno, depolimerización y peroxidación de lípidos). Adicionalmente la unión leucocito-endotelio induce microtrombos circulatorios por favorecer la agregación entre las plaquetas y el endotelio.
Óxido Nítrico: es el responsable del tono vasodilatador, esencial para la regulación de la tensión arterial y una síntesis excesiva puede ser responsable de la hipotensión refractaria del shock séptico.

Todos estos mediadores inflamatorios, son causa de las disfunciones orgánicas que caracterizan el cuadro clínico descrito del shock séptico.

A raíz de todo ello sabemos que las citoquinas producidas por los neutrófilos y las células endoteliales juegan un rol importante en la respuesta a la infección, siendo el elemento central en la génesis de las manifestaciones clínicas de la sepsis y del shock séptico. Sus efectos mediadores más importantes son los que derivan en la reducción del volumen efectivo circulante y la vasodilatación. Así también existen otros componentes, la resistencia a la insulina, la cascada de coagulación-lisis; los productos del ácido araquidónico, tromboxano A2 (un vasoconstrictor) y prostaciclina (un vasodilatador) participan en la generación de fiebre taquicardia, anormalidades de ventilación perfusión, trastornos de coagulación y acidosis láctica. Por último él oxido nítrico que contribuye a los fenómenos de vasodilatación y aumento de permeabilidad que llevan al shock séptico.
Existen tres mecanismos implicados en el shock por vasodilatación:
1.Activación de los canales de potasio sensibles a ATP (KATP) en la membrana plasmática del músculo liso vascular,
2.Activación de la forma inducible de oxido nítrico sintetasa
3.Deficiencia de la hormona Vasopresina

La vasodilatación arterial origina una caída de la resistencia vascular sistémica por lo que hay una caída de la tensión arterial a menos que el gasto cardiaco aumente proporcionalmente en forma compensatoria. Esta situación es la que ocurre en fases iniciales de la sepsis cuando en sujetos con una reserva cardiaca adecuada la función cardiovascular es normal. Esta situación en la que el gasto cardiaco aumenta ante la vasodilatación se expresa clínicamente en un aumento en la amplitud del pulso lo que caracteriza el estado hiperdinámico. La hipotensión obviamente aparece cuando el gasto cardiaco no se mantiene en un nivel adecuado en presencia de resistencia vascular sistémica baja, lo cual es característico de fases tardías, en las que se presentan grandes pérdidas de volumen efectivo circulante, vasodilatación excesiva y sostenida o una insuficiente reserva miocárdica

En las primeras fases del shock séptico ocurre depresión de la contractilidad miocárdica, esta no reviste importancia hemodinámica por los mecanismos compensadores que aumentan el gasto cardiaco, no obstante en fases tardías esta se hace más notoria llevando a hipotensión que afecta otros órganos a distancia como cerebro, riñón e hígado entre otros

Aun cuando la presión sanguínea y el gasto cardiaco sean aceptables desde el punto de vista clínico, existen razones para creer que la distribución sistémica del flujo sanguíneo es anormal
y que la utilización de sustratos energéticos y oxigeno está afectada por la vasodilatación sistémica con daño de la capacidad microvascular para distribuir el flujo sanguíneo de manera óptima. Esto hace que la sangre arterial oxigenada pase a los tejidos que no requieren este flujo sanguíneo para mantener su metabolismo, al mismo tiempo, otros tejidos reciben un flujo sanguíneo nutriente insuficiente para sostener el metabolismo aeróbico. Esto se manifiesta clínicamente por un gasto cardiaco (GC) alto con aporte de sangre oxigenada (DO2) mayor del normal, menor consumo de oxigeno desde la microcirculación (VO2) en presencia de una tensión venosa de oxigeno alta (CvO2) indicativa de la baja extracción de oxigeno (EO2) junto con evidencia clínica de hipoperfusión en algunos sistemas y acidosis láctica sistémica, la cual, a su vez es secundaria a una alteración del metabolismo del piruvato. Estos trastornos de flujo microvascular se han asociado a un peor pronóstico

Diagnóstico

Clínico

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, dado por fiebre, hiperventilación, piel seca, roja y caliente y como dijimos presión amplia del pulso, a este conjunto de signos es lo que se conoce como shock hiperdinámico. La dificultad diagnostica se establece cuando faltan una o más de estas características, hecho frecuente en ancianos, sujetos inmunosuprimidos o aquellos con reservas cardiacas deprimidas. En fases tardías cuando la depleción del volumen efectivo circulante es grave y/o la función cardiaca se deprime el shock séptico se hace hipodinámico y se expresa clínicamente también con hipotensión, pero con características más refractarias, volumen bajo del pulso tornándose filiforme, la piel se hace fría, moteada o cianótica, aparece oliguria progresiva y obnubilación como expresión de injuria a riñón y cerebro.

Laboratorio

Los estudios básicos de laboratorio son útiles para sugerir un cuadro séptico como causa del estado de shock. Se realizará obligatoriamente un hemograma, pruebas de función renal, ionograma, gasometría arterial, estudio de la coagulación, y cualquier otra determinación analítica que la clínica del paciente requiera.
Hemograma con recuento de leucocitos y plaquetas: En la sepsis bacteriana habrá leucocitosis (>10.000/mm3), con desviación izquierda aunque en estadios avanzados o en sepsis fulminante, puede haber leucopenia, incluso un recuento normal. Pueden existir granulaciones tóxicas en los leucocitos y trombocitopenia.
Proteína C Reactiva (PCR): es un buen indicador de sepsis con el inconveniente de no aumentar hasta pasadas 24 horas, por ello es mejor monitorizarla, ya que su descenso progresivo es un buen indicador de mejoría.
Los niveles de procalcitonina (mucho más sensible que la PCR), aumentan mucho en la sepsis y se correlacionan con la severidad de la respuesta inflamatoria/infecciosa.
Estudio de coagulación: si hay coagulopatía de consumo, habrá alargamiento de los tiempos de protrombina y cefalina, con fibrinógeno elevado (descendido en estadios más avanzados). Solicitar productos de degradación del fibrinógeno (PDF), que estarán aumentados y niveles de Dímero D (si la fibrinólisis es muy intensa, los PDF pueden ser negativos).
Gases arteriales: acidosis (mixta): metabólica, por mala perfusión tisular y respiratoria, secundaria a la hipoventilación.
Bioquímica sanguínea: glicemia, ionograma, calcemia, función renal (urea y creatinina), transaminas hepáticas y ácido láctico.
Los niveles de ácido láctico están aumentados con frecuencia en los pacientes sépticos y, sin embargo, este hallazgo se considera inespecífico. pero ha sido descrito como un buen marcador pronóstico metabólico
El cociente láctico/pirúvico mayor de 15 es más adecuado que la determinación aislada de ácido láctico para diferenciar la hiperlactacidemia por hipoxia, del aumento de la glucólisis aeróbica en situaciones de gran estrés metabólico, como es la sepsis grave.


Etiológico

Es muy importante efectuar el diagnóstico microbiológico del agente infectante, pues ello nos permitirá a posteriori adaptar la pauta antibiótica empírica que inicialmente se adopte. Para ello se efectuarán un mínimo de dos hemocultivos, un urocultivo y cultivo de esputo y/o de cualquier otra secreción o producto biológico del paciente que pueda estar infectado.

La búsqueda de posibles focos como origen de sepsis obligará a efectuar una radiografía de tórax y abdomen, ecografía abdominal o tomografía axial computarizada, punción lumbar u otra exploración pertinente, según la clínica del paciente. La ecografía abdominal puede ser de gran utilidad para localizar colecciones o para demostrar dilatación y/u obstrucción de vísceras huecas, como colédoco y uréter.



Hemodinámica

Deben adoptarse rápidamente y de forma simultánea, una serie de medidas encaminadas a diagnosticar etiológicamente al paciente, mientras se mantiene la hemodinámica, para lo cual nos será de gran utilidad la colocación de un catéter en arteria pulmonar (Swan-Ganz): siendo lo característico del shock séptico: un estado hiperdinámico con índice cardiaco elevados de 3.5-7 L/min.m2 después de corregir la hipovolemia, indicada por una presión en cuña de la arteria pulmonar mayor de 10 mmHg ; con una disminución de las resistencias vasculares sistémicas que conducen a hipotensión ( Presión arterial Sistólica < 90 mmHg ) a pesar de un índice cardiaco normal ó por encima de lo normal, frecuencia cardiaca , con un índice de trabajo ventricular tanto izquierdo como derecho disminuidos, que no aumenta a pesar de aumentar la precarga como ocurre en otros pacientes críticos no sépticos o bien sépticos pero en shock; con un consumo de oxígeno normal o reducido incluso en presencia de una aporte de oxígeno aumentado, con índice de extracción de oxígeno disminuido, una diferencia arteriovenosa de oxígeno disminuida, con una saturación venosa mixta elevada.
En la actualidad se están desarrollando otros métodos de monitorización de la precarga y la volemia, distintos a la determinación de presiones de llenado, que se pueden considerar complementarios. Los avances en ecocardiografía transesofágica (ECO-TE) y el cálculo de volúmenes mediante la técnica de termodilución transpulmonar simple (PiCOO), se están demostrando útiles.
La utilización de PiCCO permite monitorizar de forma continua el gasto cardíaco, la variabilidad de la presión de pulso y del volumen sistólico. Así mismo, estima de forma intermitente la gravedad del edema pulmonar, el volumen intratorácico intravascular y el de las cavidades cardíacas, dos medidas relacionadas con la precarga ventricular.
En los pacientes sépticos el gasto cardíaco se encuentra aumentado normalmente, pero al inicio del cuadro, y tardíamente se puede encontrar disminuido. El objetivo del aporte de volumen es aumentar el gasto cardíaco y la mayoría de las veces es suficiente. Los valores de 2,5-3 l/min/m2 de índice cardíaco se consideran suficientes, ya que en estudios clínicos se ha demostrado la ineficacia de forzar el tratamiento para la consecución de índices cardíacos superiores.

Recientemente se ha determinado que el descenso de flujo sanguíneo a nivel sublingual es paralelo al observado en el territorio mesentérico en situación de shock, y que la determinación de PCO2 sublingual (PSLCO2) se correlaciona significativamente con la PCO2 de la mucosa gástrica. Su utilización como objetivo terapéutico, al igual que la tonometría gástrica, en los pacientes con shock séptico no ha sido demostrada.

Manejo clínico

Como sucede en cualquier situación clínica urgente o emergente, la prioridad inicial del manejo clínico del shock séptico es la reanimación inmediata o ABC (Airway, Breathing, Circulation) de la atención médica urgente; controlando la vía aérea y, la respiración con oxigenoterapia mediante mascarilla o, en casos de necesidad, ventilación mecánica tras intubación endotraqueal.

Estabilización hemodinámica: administración de fluidoterapia endovenosa precoz e intenso.
Posteriormente, si no se consigue normalizar la presión arterial, se debe administrar un fármaco vasoconstrictor. El inicio y/o cantidad de volumen y fármacos vasoactivos, se encuentran en debate permanente En cuanto al suero salino hipertónico no existen pruebas por ahora que justifiquen su utilización en el shock séptico.
En los pacientes en shock séptico se aconseja mantener niveles de hemoglobina entre 8-10 g/dl (28%-30% de hematocrito), no aconsejando transfundir hasta los 7 g/dl si no existen problemas en el transporte de oxigeno.Por encima de esta cifra no se han demostrado ventajas y sí complicaciones derivadas del aumento de la viscosidad e inmunodepresión

Dosis: 500-1000 ml cristaloides / 300-500 ml coloides durante 30 min, repetir según respuesta y tolerancia.
Se recomienda una resucitación precoz guiada por objetivos (RPGO) en las primeras 6 horas:

PVC 8-12mmHg (12-15 mmHg en ventilación mecánica)

PAM ≥65mmHg

Diuresis ≥0,5ml/kg/h

SvO2 ≥70% Para obtener la SvO2 objetivo, recurriremos a volumen (hasta PVC 8-12mmHg) concentrados de hematíes (hasta Htco 30%) y dobutamina (hasta 20 μg/kg/min)

Drogas Vasoactivas:

Tras la adecuada reposición de volumen, y si no se ha conseguido el objetivo de perfusión deseado, el siguiente escalón debe ser la utilización de fármacos vasoactivos, siendo aconsejable realizar la monitorización de la presión arterial de forma invasiva

Vasopresores:
De elección: Noradrenalina (0,01 µg kg-1 min-1 a 3,3 µg kg-1 min).Si respuesta inadecuada a pesar de dosis altas, considerar vasopresina (precaución en cardiópatas o en situación de bajo gasto). Hasta que no se realice un estudio bien diseñado y con adecuada muestra de pacientes, no sabremos cuál es el lugar de la vasopresina en el tratamiento del shock séptico. Mientras tanto, dado su papel en la fisiopatología del shock séptico y los indicios favorables actualmente disponibles como tratamiento, se podría utilizar en pacientes dependientes de altas dosis de noradrenalina como medida de rescate y en perfusión continua a dosis de 0,01-0,04 unidades/ min, para evitar efectos secundarios.
Ionotropos

La función cardíaca suele estar afectada en la sepsis grave, pero el gasto cardíaco se mantiene en valores normales o altos por mecanismos de compensación como la dilatación ventricular y la disminución de la postcarga. Habitualmente, la reposición de líquidos es suficiente para normalizar el gasto cardíaco y el tratamiento con noradrenalina no lo modifica sustancialmente. Sin embargo, en el caso de encontrar valores bajos de gasto cardíaco (< 2,5 l/min) se recomienda añadir al tratamiento fármacos ionotropos

La dobutamina, el fármaco inotrópico más utilizado, es una amina simpaticomimética que actúa, principalmente, aumentando la contractilidad cardiaca mediante la estimulación ß-adrenérgica estudios han demostrado la eficacia de la dobutamina en el shock séptico al conseguir aumentar el gasto cardíaco. También se ha descrito su efecto beneficioso a nivel del lecho esplácnico, sola o en combinación con la noradrenalina. La dosis de administración varía entre 2 y 28 µg kg -1 min.

Control de la infección:

Control del foco: los métodos de imagen ayudan a localizar e identificar el lugar de la infección; siendo particularmente útiles para ello la radiografía de tórax y abdomen, la ecografía abdominal y torácica, y la TAC o RNM. Una vez localizado el lugar y tipo de infección se determinará la necesidad de procedimientos invasivos percutáneos o quirúrgicos Salvo emergencia quirúrgica, el drenaje/desbridamiento del foco se realizará tras la reanimación inicial.

Erradicación del microorganismo (Antiobioticoterapia). Iniciar en la primera hora tras el diagnóstico de sepsis severa/shock séptico, tras obtener muestras .Elección en función del microorganismo sospechoso, penetración en el foco, patrón de sensibilidad, Amplio espectro (uno o + ATB), aunque a la luz de los resultados microbiológicos (determinación del germen y su sensibilidad). Duración del tratamiento: generalmente 7-10 días
Tratamiento de la disfunción hormonal.

Los corticoides tienen un importante papel en la contractilidad cardíaca y en la regulación del tono vascular normal, ya que intervienen en la síntesis de catecolaminas endógenas, en la síntesis y función de los receptores adrenérgicos y en el bloqueo de los receptores del óxido nítrico sintetasa. Los síntomas de su déficit, la insuficiencia suprarrenal, son inespecíficos, particularmente en pacientes graves y así, el cuadro hemodinámico de la insuficiencia suprarrenal puede ser superponible al shock séptico. Los pacientes sépticos con insuficiencia suprarrenal no responden adecuadamente a la administración de líquidos y son dependientes de vasopresores. Por esta razón, es preciso asegurar una función suprarrenal adecuada capaz de satisfacer las necesidades de cortisol y, de lo contrario, iniciar un tratamiento sustitutivo:

Alteraciones en el metabolismo de la glucosa ocurren durante la enfermedad critica y son mediados por diversos factores que incluyen un incremento en la resistencia a la insulina que puede estar asociado con un deterioro del receptor a la insulina o en la activación de componentes primarios o intermediarios de las vías de señalización de la insulina y defectos a nivel del transportador de glucosa tipo 4 lo que limita el uso de la glucosa a nivel periférico condicionado por la acción de factores como el TNFα, la IL1 y la IL6, así como cambios en la producción de la hormona. Se ha demostrado que terapia intensiva con insulina para mantener los niveles de glicemia entre 150mg./dl (8.3 mmol/L) llevan a una mayor disminución de la mortalidad y morbilidad entre pacientes críticamente enfermos. No obstante debido a las posibilidades de hipoglucemia se sugiere individualizar el riesgo beneficio que esta medida pueda brindar.


Modulación de la respuesta inflamatoria

La eficacia clínica de las inmunoglobulinas poliespecíficas o anticuerpos monoclonales para tratar pacientes con sepsis severa o shock séptico es aún motivo de controversia después de haberse desarrollado numerosos ensayos clínicos. Sólo algunos de ellos han podido demostrar un beneficio directo para reducir la mortalidad o este efecto es evidente tras un meta-análisis. La evidencia sostiene que las inmunoglobulinas G poliespecíficas reducen la mortalidad en estos pacientes, siendo este efecto mayor para las inmunoglobulinas enriquecidas con IgM.
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Se recomienda también indicar inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de pacientes con shock tóxico estreptocóccico, evidencia establecida a través de estudios caso control y un ensayo clínico randomizado que mostró una clara tendencia al beneficio. La evidencia no apoya a un impacto favorable en mortalidad para anticuerpos monoclonales dirigidos contra lipopolisacáridos bacterianos, otros antígenos bacterianos o contra FNT-α. Más aún, la infusión de antagonistas del receptor recombinante de IL-1 o receptores solubles de FNT-α que pudieran atenuar la respuesta inflamatoria, no ha demostrado utilidad después de numerosos ensayos clínicos. Estas herramientas terapéuticas se caracterizan por un alto costo de adquisición y aún no se han realizado análisis costo-efectividad.

Otras alternativas terapéuticas

El Drotecogin alfa activado (Proteína C activada humana Recombinante) inactiva los factores Va y VIIIa previniendo la generación de trombina con un adicional efecto antiapoptótico. Este fármaco ha demostrado su utilidad en pacientes con sepsis ya que su administración (Dosis de 24 µg./kg./hora por un total de 96 horas) denota también efecto antiinflamatorio.

Ventilación mecánica en la injuria pulmonar aguda inducida por sepsis.
Se debe usar volúmenes tidales de 6 ml/kg de peso predictivo con una presión plateau de ≤ 30 cm H2O (para lograrlo debemos ser permisivos con la hipercapnia,).
La Hipercapnia permisiva (permite el incremento del PaCO2 por encima de lo normal para reducir al mínimo las presiones de meseta y volúmenes tidales.) puede ser tolerado en pacientes con Distres Respiratorio.
Una PEEP mínima debe ser puesta para prevenir el colapso pulmonar al final de la espiración. El ajuste del PEEP deberá estar basado en la severidad del déficit de oxigenación y dirigido por el FIO2 requerido para mantener la oxigenación en un margen adecuado.
En la insuficiencia renal aguda, y en ausencia de la inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración venovenosa continua y la hemodiálisis intermitente es considerada equivalente.
La hemofiltración continua facilita el manejo adecuado de balance de fluidos en los pacientes hemodinámicamente inestable.

Administración de productos sanguíneos
La transfusión de glóbulo rojo debería indicarse sólo cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dl.
No está recomendado el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado.
La administración de antitrombina no está recomendada para el tratamiento de la sepsis severa y del shock séptico.
La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando las cuentas son 5000-30,000/mm3 y hay un riesgo significativo de sangrado.

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