Anestesia en cirugía ambulatoria
Dra. Dalia Granados Alonso MA

INTRODUCCIÓN.-
La cirugía ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a determinados pacientes de forma segura y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario.

El crecimiento continuado de la cirugía del paciente no internado ha creado nuevos papeles potenciales para el anestesiólogo, que exigen nuevas habilidades además de dar un buen anestésico. Particularmente en los ambientes aislados y de la oficina, es a menudo el anestesiólogo, el que está más implicado de la asistencia médica directa del paciente; somos los médicos que debemos asegurarnos de las evaluaciones clínicas e informar al paciente de todo lo relacionado con el procedimiento quirúrgico, anestésico y su recuperación, antes de la cirugía. De hecho, la relación del anestesiólogo-paciente, es más estrecha y adquiere a menudo una calidad primaria del cuidado.
La ejecución de procedimientos quirúrgicos en pacientes que serán enviados a casa el día de su intervención, tiene su precedente desde hace muchos años. En 1909 se publicó un artículo en el Britsh Medical Journal, en el que se describieron 8,988 operaciones pediátricas llevadas a cabo en un grupo de pacientes ambulatorios sin un solo deceso. Al principio, el ímpetu por este renovado interés fue para permitir hacer un número mayor de cirugías dentro de la estructura y camas que existen dentro del hospital.
Entre los pioneros de esta tendencia estuvieron los doctores Coakley y Levy, en el Hospital Universitario George Washington, donde en 1966 se abrió la primera unidad quirúrgica “dentro y fuera”, en el interior del hospital. Esta sirvió como modelo para muchas otras unidades de cuidado quirúrgico dentro del hospital y cirugía ambulatoria.

La anestesia ha contribuido a este tipo de actividad quirúrgica desde sus comienzos.
En 1984 fue fundada la Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) y en 1989 la
American Society of Anesthesiologists (ASA) aceptó las características diferenciales de
la anestesia ambulatoria, la reconoció como sub-especialidad y le concedió representantes en la Asamblea General.
Cuando comenzó el movimiento de cirugía ambulatoria solamente los pacientes sanos eran candidatos aceptables a cirugía ambulatoria, en los últimos años la cirugía ambulatoria con la incorporación de nuevas técnicas, fármacos y procedimientos han permitido otra selección de pacientes.
El requisito que supone dar de alta a los pacientes dentro de un tiempo relativamente corto después de la cirugía demanda una técnica anestésica meticulosa y segura que proporcione una buena calidad en la recuperación con morbilidad postoperatoria mínima, asegurando una analgesia adecuada y los cuidado después del alta, por lo que el manejo anestésico debe estar facilitado por personal experimentado que se encuentre familiarizado con este tipo de técnica.
Algunos autores diferencian en la cirugía ambulatoria dos categorías: Una cirugía mayor ambulatoria y otra cirugía menor ambulatoria
Se define cirugía mayor ambulatoria a todas las operaciones realizadas con anestesia general, bloqueos anestésicos, local con sedación en los cuales es necesario o recomendable un período de recuperación u observación postoperatoria, y cirugía menor ambulatoria son todos las operaciones que se realizan con anestesia local y no es necesario un período de observación postoperatorio.
Dentro de las especialidades médico-quirúrgicas que más alto índice de sustitución de la cirugía tradicional por CMA se encuentra la Oftalmología, de tal manera que en las intervenciones quirúrgicas oftalmológicas que afectan al cristalino, se ha alcanzado un índice de sustitución superior al 92%.
En cualquier caso, la premisa fundamental de la cirugía ambulatoria será ofrecer una elevada calidad técnica y asistencial de forma que la seguridad y las tasas de morbilidad - mortalidad y la readmisión sean mejores o al menos equivalentes a las que se obtienen en pacientes con periodos de hospitalización convencionales
La calidad requerida en la anestesia ambulatoria exige que el anestesiólogo experimentado se involucre en todo el proceso quirúrgico, desde la selección preoperatoria del paciente, su preparación y los cuidados postoperatorios
El éxito de un programa de cirugía ambulatoria, es el control de la calidad, la importancia de diseñar estándares de calidad en base a los objetivos planteados y un sistema de medición en el proceso de mejoramiento de la calidad que apruebe a través de indicadores que evalúen las características de la infraestructura, la celeridad de los procesos y la suficiencia de los recursos un sistema de salud adecuado que permita mejorar la atención de los pacientes en las unidades de cirugía ambulatoria
Estos criterios de calidad algunas instituciones que brindan estos servicios con más años de experiencia lo tiene claro, aunque instituciones internacionales como la Joint Commission on accreditation of healthcare organizations o la Australian Council on Healthcare Standards entre muchas otras se basan en criterios internacionales para evaluar y acreditar dichas unidades de cirugía

La instalación ideal de una Unidad de Cirugía Ambulatoria debe ser autosuficiente en su gestión, con su propia sala de admisión, áreas de recuperación I y II, y quirófano/s (específicos). Esto puede estar dentro de un hospital o en sus proximidades, para que estén disponibles las instalaciones de urgencias.

La práctica de alojar casos de CA en las salas de recuperación junto a pacientes ingresados no cumple los niveles de calidad óptimos. Debe disponerse de acceso a camas de hospitalización para las complicaciones perioperatorias. Si un paciente requiere ingreso durante la noche, se debe encontrar una cama. Si la CA está siendo realizada en un lugar aislado, deben definirse los mecanismos para hallar un lugar conveniente para el paciente, así como los medios para su transporte
Otro factor que ha facilitado el desarrollo y crecimiento de la anestesia ambulatoria es la introducción de nuevos agentes anestésicos con un perfil farmacocinético que ofrece un principio de acción más rápido, fácil control de sus efectos farmacológicos, terminación completa de su acción al suspender su administración y menos efectos colaterales postanestésico, lo cual ha permitido que un gran número de procedimientos quirúrgicos se realicen dentro de los programas de cirugía ambulatoria. Con esta tendencia a realizar procedimientos quirúrgicos ambulatorios, la seguridad de una recuperación rápida y sin complicaciones está adquiriendo suma importancia
MODELOS DE ORGANIZACIÓN
De acuerdo a los diferentes conceptos en que se sitúa la Hospitalización de Día como forma organizativa de gestión sanitaria específica que atiende una determinada demanda de servicios de salud (cartera de servicios), para lo que requiere unas condiciones estructurales y funcionales que garanticen su eficiencia y calidad, así como la seguridad de sus usuarios. Esta Unidades pueden ser de cuatro tipos :

Unidad integrada y controlada por el establecimiento de salud con internación: Utiliza los mismos quirófanos y salas de recuperación que los pacientes internados. Es una forma de diagramar las cirugías. Forma parte del departamento o servicio de cirugía del establecimiento.

Unidad autónoma controlada por el establecimiento de salud con internación: Dispone de estructura, personal y circuitos externos propios. Se ve favorecida por su autonomía. Es una unidad funcional independiente dentro del establecimiento. El paciente ambulatorio es el único objetivo de estas unidades.

Unidad satélite del establecimiento de salud con internación: Pertenece orgánicamente al establecimiento de salud con internación, está conducida por el mismo, pero alejada físicamente de este. Es útil para extender el área de influencia de un establecimiento y acercar al paciente, los recursos quirúrgicos de bajo y mediano nivel de resolución del riesgo.

Unidad independiente: Son aquellos que funcionan en establecimientos de salud sin internación. Depende del organismo privado que la crea.
Las ventajas que aporta el servicio de cirugía ambulatoria son varios, solo por citar algunos tenemos:
Mínima alteración del modo de vida del paciente, al abandonar su medio tan sólo por unas horas.
Atención individualizada estrechando la relación médico-paciente.
Disminución de la ansiedad de los enfermos al quitar dramatismo al acto quirúrgico.
Reducción de los costos por proceso
Menor riesgo de infección hospitalaria, al disminuir el tiempo de estancia en los hospitales.
Rápida reincorporación al trabajo.
Menor impacto psicológico
Reducción de las listas de espera, al aumentar la actividad quirúrgica de los hospitales especialmente en aquellas patologías con mayor prevalencia.
El conocimiento de estas ventajas a permitido una buena acogida por parte del paciente, sin embargo aun prevalen ciertas desventajas cuando el paciente no puede cumplir las instrucciones precisas que se le dan, la falta de acompañante en la casa, la distancia entre su domicilio y el centro hospitalario y la falta de transporte
La cirugía ambulatoria conlleva a nuevos patrones y forma de actuar del médico, así como protocolos establecidos en la selección del paciente, los factores sociales deberán ser incluidos. En los pediátricos se deberán hacer adaptaciones específicas. Todos los pacientes deben ser evaluados antes del procedimiento por el anestesiólogo, conjuntamente se le entregara las instrucciones específicas para él y sus familiares y el seguimiento postoperatorio se debe continuar aun después de estar en su domicilio, por lo que la comunicación vía telefónica es un elemento imprescindible en estos casos Los centros donde se realice CA deben tener servicios de apoyo disponibles como radiología, farmacia, laboratorios y se requiere el acceso a camas para el posible ingreso de pacientes ante una complicación en el postoperatorio. Los criterios de alta en la cirugía ambulatoria deberán establecerse por escrito
La valoración preoperatoria debe hacerse con la suficiente antelación, entre otras razones, para evitar cancelaciones de la programación quirúrgica y bajo rendimiento de
áreas quirúrgicas; esto no elimina la necesidad de hacer una nueva valoración el mismo día de la intervención. Numerosos estudios avalan que la valoración con antelación suficiente, disminuye el índice de cancelaciones y produce una disminución de los costos.

El encuentro preoperatorio entre el paciente y el anestesiólogo tiene varios objetivos;
1.Evaluar riesgo anestésico quirúrgico
2.Informar al paciente de todo lo relacionado con la técnica anestésica
3.Obtener la autorización del paciente para realizarle una técnica anestésica en régimen de cirugía ambulatoria.

La valoración recae en dos áreas principales, social y médica. Los factores sociales son importantes e incluyen: la disponibilidad de un adulto responsable, capaz y colaborador, para atender al paciente postoperatoriamente en casa, durante por lo menos las primeras 24 horas; el acceso fácil a un teléfono; la situación de la casa del paciente debe ser accesible y cumplir satisfactoriamente unas mínimas normas de higiene (cocina, baño e inodoro).
El criterio principal para incluir a un paciente en un programa de CA es que entienda y acepte el programa ambulatorio él y su acompañante que entienda y acepte el proceso y que esté dispuesto a cooperar en la recuperación del paciente en su domicilio. Es necesaria una cuidadosa consulta preoperatoria explicando no sólo los pormenores de los preparativos de la intervención sino también todo el proceso intraoperatorio, las molestias al alta y los cuidados en el domicilio.
La selección de pacientes con hábitos tóxicos debe ser meticulosa pueden tener reacciones adversas a determinados fármacos o que no puedan cumplir las instrucciones postoperatorias. La experiencia en la selección de pacientes y la presencia del acompañante responsable es la que nos dará la indicación de inclusión.
Los criterios de selección del paciente candidato a cirugía ambulatoria están basados en evitar riesgos menores y mayores. La clásica aseveración de que sólo los pacientes estrictamente seleccionados ASA I y II son válidos para CA es actualmente falsa, pacientes estables ASA III e incluso ASA IV son cada vez más frecuentemente aceptado en régimen de cirugía ambulatoria , todo esto como consecuencia de una mayor experiencia en los equipos de CA, no debemos relegar que estos pacientes necesitan un mayor cuidado en su evaluación pre anestésica, tratamiento quirúrgico-anestésico, y estos procedimientos en los pacientes ASAIII y ASA IV deben ser realizados por profesionales experimentados y no residentes o profesionales que estén poco familiarizados con la CA.
La edad por sí misma no debería considerarse elemento disuasorio en la selección de los pacientes, aun cuando la recuperación de las capacidades motoras finas y de la función cognoscitiva después de la anestesia general o de la anestesia local más sedación es más tardía en los pacientes de mayor edad.
Pacientes que antes no eran seleccionados, como niños y ancianos, hoy son posibles candidatos para cirugía ambulatoria. Los niños son candidatos excelentes a cirugía ambulativa. La mayoría de los niños son sanos, y la mayoría de los procedimientos quirúrgicos pediátricos son simples y asociados con una recuperación temprana
La edad como contraindicación en los niños menores de un año por la posibilidad de apnea del recién nacido , los lactantes prematuros tiene un riesgo alto de presentar complicaciones respiratorias postoperatorias. Los pacientes ancianos se benefician de una estancia hospitalaria pequeña y del rápido retorno a la rutina y cuidados familiares.
Debido al envejecimiento de la población, un número cada vez mayor de los pacientes ancianos están asistiendo a los servicios de salud, y esta cantidad es probable que aumente en el futuro. El riesgo de demencia viene con la edad, aunque también
aparece en pacientes menores de 65 años de edad. Demencia es un factor de riesgo independiente para experimentar complicaciones postoperatoria
Anestesia para pacientes con demencia proporciona diversos retos en los ajustes del perioperatorio El paciente puede parece normal en una primera impresión, pero la discapacidad cognitiva por lo general se hace evidente cuando el médico pide
ciertos detalles en la evaluación preoperatoria. Es importante para distinguir la demencia de otros trastornos mentales, incluyendo el deterioro cognitivo leve, depresión y delirio, recabar la mayor información sobre la situación cognitiva no sólo del paciente sino también de una persona cerca del paciente Este grupo de pacientes es particularmente vulnerable en el contexto perioperatorio y tiene un mayor riesgo global de complicaciones, como las interacciones medicamentosas, deterioro cognitivas, y alteraciones del sueño. La mayoría de estudios sobre los efectos de la anestesia, no se han incluido pacientes con demencia, y una mayor investigación podría proporcionar un mayor conocimiento de los riesgos asociados a la cirugía en pacientes con demencia que permitirá un mejor tratamiento y los métodos de prevención.32
La hipertensión no controlada (diastólica > 110 ó 120 mm de Hg) es una de las causas
más frecuentes de cancelación de intervenciones en las unidades de CA. Este descontrol
se debe a que el paciente no ha sido diagnosticado de su hipertensión o no ha estadosuficientemente estudiado en el preoperatorio. El paciente hipertenso debe seguir
tomando la medicación habitual matutina previa a la intervención con un sorbo de agua, excepto los diuréticos, sobre todo en anestesia loco regional, por no incomodarlo con micciones frecuentes, y completar el tratamiento preoperatorio con una benzodiacepina.
La relación entre enfermedad cardiovascular , cirugía y el riesgo de isquemia o reinfarto corresponde a pacientes cardíacos que se someten a cirugías vasculares, abdominales o torácicas. Las intervenciones periféricas de CA no incrementan el riesgo significativamente.
El asma en los pacientes bien controlados con inhaladores, no suelen plantear problemas anestésicos. En el caso del paciente portador de EPOC sin tos productiva pueden ser candidatos, los pacientes con procesos restrictivos pueden ser candidatos en caso de que el procedimiento permita anestesia loco regional o local.

La obesidad suele ir asociada con otras patologías preoperatorias, y otras dificultades intraoperatorias como el acceso venoso, puede presentar problemas a la intubación y control de la vía aérea. La selección de este tipo de pacientes está basada en el Índice de Masa Corporal inferior a 30. Es importante en los obesos la preparación con anti secretores gástricos y proquinéticos tanto para prevenir la neumonitis por aspiración como para prevenir las nauseas y vómitos postoperatorios.
Los pacientes diabéticos no insulina dependientes bien controlados, la recomendación será no tomar la tableta hipoglucemiante antes de la cirugía. Se le debe practicar una glicemia postoperatoria y empezar la tolerancia oral antes del alta domiciliaria. Los pacientes diabéticos insulina dependientes debe ser reevaluado por el anestesiólogo antes de la intervención, programado en primer turno, realizar glicemia pre y postoperatoria
El paciente portador de HIV que se encuentran en buen estado general pueden ser intervenido en régimen ambulatorio, así se reduce el riesgo de infección hospitalaria.
Aunque la incidencia de episodios de hipertermia maligna durante la anestesia puede ser cerca de 1 en 100 000 , la cirugía ambulatoria es cada vez mayor por lo tanto, es importante considerar que nuevos casos de hipertermia maligna pueden ocurrir
durante la cirugía ambulatoria, los pacientes conocidos o sospechosos
de la hipertermia maligna que se pueden presentar para la cirugía ambulatoria puede ser necesario trasladarlo desde el centro de cirugía ambulatoria a la
UCI para evaluación continua y el tratamiento. La hipertermia maligna es rara, pero ocurre y puede ser fatal. Con una planificación adecuada pacientes sensibles a hipertermia maligna pueden recibir anestesia en los centros de cirugía ambulatoria. Si un individuo ha experimentado una complicación anestésica que es altamente sospechosa de ser hipertermia maligna esa persona debe ser sometida a una evaluación adicional. Lo ideal sería someter al paciente a biopsia muscular y pruebas contractura
La historia médica y la exploración física ha sido siempre los elementos claves en el diagnóstico de cualquier situación patológica. En los pacientes que presentan una historia y una exploración física normales, las pruebas preoperatorias de rutina tienen poco valor y encarecen innecesariamente el proceso. Es más importante realizar una correcta evaluación y solicitar posteriores investigaciones que solicitar rutinariamente las pruebas sin conocer al paciente.

CARACTERISTICAS DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Todas las especialidades quirúrgicas lograrán en distinta medida realizar procedimientos quirúrgicos diagnósticos o terapéuticos ambulatorios. En relación a los criterios quirúrgicos se encuentran los procedimientos quirúrgicos que requieran de cuidados post operatorios mínimos.
Los procedimientos en general deben reunir los siguientes requisitos:
a.No necesitar preparación compleja.
b.No ser de duración mayor a 90’ bajo anestesia general.
c.Tolerancia oral precoz.
d.Que permitan la deambulación en pocas horas.
e.Analgesia postoperatoria por vía oral.
f.Que no se prevean pérdidas hemáticas importantes.
g.No apertura de cavidades torácica o abdominal (excepto laparoscopias)
h.Requerimientos de reposición de volumen: cirugía que no requiera grandes recambios de volumen.
i.Los procedimientos no deben requerir la utilización de drenajes con débitos elevados.
j.Técnicas anestésicas que permitan movilización precoz, sin efectos residuales prolongados
k.El riesgo de compromiso postoperatorio de la vía aérea debe ser mínimo.
l.Cuidados postoperatorios específicos .
m.Escasa posibilidad de íleo postoperatorio
n.Baja posibilidad de complicaciones quirúrgicas y anestésicas
o.Prevención y tratamiento de las nauseas y vómitos

La información al paciente durante la consulta pre anestésica debe ser dada verbal y por escrito, sobre fecha de cirugía, hora de llegada al centro, ayuno, instrucciones sobre el traslado, vigilancia, medicación, y que se firme el consentimiento informado si es posible especifico para la CA
El paciente debe presentarse con un adulto responsable que lo acompañe durante la entrevista de preadmisión, al ingreso, al egreso y en su casa en el periodo postoperatorio durante las primeras 24 horas. El adulto responsable debe tener las siguientes características: ser mayor de edad , saber leer y escribir, ser capaz de comprender y seguir órdenes simples, ser cooperador, acompañar al paciente en la entrevista de preadmisión para ser acreditado por un profesional. El paciente debe tener teléfono para realizarle el seguimiento postoperatorio, debe alojarse en un lugar dentro de la ciudad la primera noche después de la cirugía o máximo a una hora de trayecto de la institución donde se llevó a cabo la misma y un fácil y rápido acceso a algún centro hospitalario en caso de complicaciones posteriores Se debe individualizar cada paciente considerando de manera particular el diagnostico quirúrgico, tipo de cirugía, historias de cirugías anteriores, área anatómica, fármacos empleados, estado de ansiedad, cercanía a su casa\

CONTRAINDICACIONES EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

a)ASA III-IV descontrolados
b)Antecedentes personales o familiares directos de hipertermia maligna.
c)Enfermedades neuro-musculares, por el riesgo de asociación con el síndrome de hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria post-operatoria que puede requerir ventilación mecánica en el post-operatorio.
d)Paciente prematuro con menos de 60 semanas post-estaciónales.
e)Coagulopatías.
f)Alteraciones psiquiátricas mayores: depresión grave, esquizofrenia, enfermedad bipolar, etc.
g)Dermatitis del pañal activa y/o cualquier afección infecciosa de la piel.
h)Alcoholismo.
i)Consumo habitual de cocaína, estupefacientes y otras drogas.
j)Obesidad mórbida
k)Malformaciones de la vía aérea y/o antecedentes de dificultad en la intubación en cirugía previas.
l)Epilepsia
m)Tto IMAO
n)Tto corticosteroides
El propósito del anestesiólogo en este tipo de procedimientos anestésico-quirúrgicos es brindar al paciente una recuperación rápida y completa para ser egresado el mismo día de la unidad. El buen éxito anestésico de este tipo de cirugía se basa en la rápida recuperación postoperatoria del estado de alerta, la deambulacion, la analgesia y la tolerancia de los alimentos y la ausencia de nauseas y vómitos.

AYUNO PREOPERATORIO:

Los niños, como los adultos, están obligados a ayunar antes de la anestesia general con la intención de reducir el volumen y la acidez del contenido gástrico. Se piensa que el ayuno reduce el riesgo de regurgitación y aspiración de los contenidos gástricos durante la cirugía. Los desarrollos recientes han promovido un cambio en la política de ayuno estándar "nada por boca desde la medianoche" a regímenes más relajados. Los niños a quienes se permiten líquidos tienen una experiencia pre quirúrgica más cómoda en cuanto a la sed y el hambre. Estas pruebas se aplican sólo a los niños que se consideran en riesgo normal de aspiración/regurgitación durante la anestesia. La revisión de los ensayos halló que los líquidos claros bebidos hasta unas pocas horas antes de la cirugía no aumentaron el riesgo de regurgitación durante o después de la cirugía. En efecto, hay un beneficio agregado de una experiencia pre quirúrgico más cómoda en cuanto a la sed y el hambre. Se considera que algunos niños tienen mayor probabilidad de regurgitar bajo los efectos de la anestesia, incluidos los niños obesos, diabéticos o con trastornos
estomacales.

GUIAS DE AYUNO PREOPERATORIO:

a)Pacientes Adultos: 8 horas de ayuno de alimentos sólidos y 4 horas de líquidos claros (agua, té, jugos sin pulpa)
b)Pacientes pediátricos Recién Nacidos hasta 6 meses: 4 horas de ayuno para la leche, los sólidos y los jugos con pulpa y 2 horas de ayuno mínimo para los líquidos claros: agua, té y jugos sin pulpa.
c)Pacientes pediátricos entre 6 meses y 3 años: 6 horas de ayuno para la leche, los sólidos y los jugos con pulpa y 3 horas de ayuno mínimo para los líquidos claros: agua, té y jugos sin pulpa.
d)Pacientes pediátricos mayores de 3 años: los mismos requisitos que el adulto.

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
El día anterior a la intervención quirúrgica: Ayuno de acuerdo a guías. Tome la medicación que el médico le indicó. Organice su vuelta a casa en compañía de una persona responsable.
El día de la intervención quirúrgica: Báñese o dúchese antes de venir al Hospital. Utilice ropa cómoda, no lleve joyas, ni las uñas pintadas, ni maquillaje.
Después de la intervención quirúrgica: Una vez finalizada su intervención se quedará en la unidad de recuperación hasta que se considere oportuno su vuelta a casa. El tiempo que permanezca en la unidad de recuperación puede variar según el procedimiento quirúrgico utilizado (entre 1 y 3 horas). Un acompañante se responsabilizará de su vuelta hasta su domicilio. Usted no podrá conducir.
Una vez en casa: Se recomienda que durante las 24 horas siguientes a su intervención pueda disponer de la ayuda de cualquier familiar o amigo para evitar actividades que requieran esfuerzo físico. No beba alcohol hasta pasadas 24 horas de la anestesia. En caso de duda o complicación contacte con el Hospital. No maneje vehículos ni ningún tipo de maquinaria peligrosa por 24 horas .Mantener reposo en cama. Tomar solo lo que esta indicado


MEDICACIÓN PREANESTESICA

Es importante considerar que en los pacientes ambulatorios es recomendable no emplear fármacos de acción central con efectos secundarios y metabolismo prolongado por tener que ser dados de alta el mismo día. La medicación pre anestésica se encuentra indicada en los casos de alto grado ansiedad, o sobre todo cuando se utilice anestesia regional o local con la utilización de drogas de rápido metabolismo

MANEJO ANESTÉSICO

La cirugía ambulatoria puede ser conducida potencialmente por una amplia variedad de técnicas anestésicas siempre considerando los elementos que deben cubrirse para la seguridad del paciente. La técnica anestésica se seleccionara dependiendo de varios factores, siendo la anestesia regional y la local la más empleada debido a que el paciente puede estar despierto o bajo sedación consciente y sin invasión de la vía aérea.
La gran disponibilidad de sedantes, analgésicos, relajantes musculares de rápida acción, corta duración y predecible duración del efecto con mínimos efectos secundarios facilita la realización de estas técnicas anestésica en cirugía ambulatoria.
La anestesia regional puede aplicarse para cirugía ambulatoria Los bloqueos de nervios periféricos ofrecen anestesia predecible, analgesia continua en el postoperatorio y evita la manipulación de la vía aérea a pesar de que se han reportado lento recuperación del paciente por causa de la simpatectomía ocasionada por el bloqueo. El uso de las agujas a traumática del tipo punta de lápiz, ha disminuido la incidencia de los dolores de cabeza post anestesia dural. Las técnicas anestésicas locales o infiltración del campo operatorio pueden ser realizadas por el cirujano. Una técnica empleada con frecuencia es la anestesia regional endovenosa. Siempre que se realice una anestesia regional, se deben dar instrucciones detalladas al paciente de la expectativa de la duración y grado del bloqueo, para que proteja el miembro insensible, y de la necesidad de comenzar medicaciones analgésicas antes de que comience el dolor.
Los agentes anestésicos locales deben ser escogido de acuerdo a la duración y su periodo de acción, y el grado de bloqueo motor requerido, una extremidad insensible en un paciente puede ocasionar mas disconfort y lo expone a riesgo para lesión secundaria a la pérdida de reflejo protector del dolor secundario por la pérdida de la propiocepcion.; los bloqueos de duración más larga no son siempre la opción más sabia
Otra situación a tomar en cuenta es la mezcla de anestésicos locales que con frecuencia son usados para disminuir el periodo de latencia, esto puede ocasionar impredecible características del bloqueo que pueden depender de un número de factores que incluyan desde los tipos de drogas al pH de la mezcla que difunde en el nervio y su concentración.
En la anestesia general se deben administrar aquellas drogas que tenga un efecto de inicio y eliminación rápida sin o con pocos efectos residuales y con mínimo metabolismo hepático El desarrollo de la cirugía ambulatoria trae consigo
la creciente demanda de un servicio de anestesia suave. Las técnicas inhalatoria y endovenosas proporcionan condiciones adecuadas, algunos autores han señalado ha la anestesia general endovenosa con una evolución postoperatoria mejor cuando se compara con los anestésicos inhalados. Los medicamentos TIVA son generalmente menos tóxico que los agentes, inhalado, con menos riesgo de hipertermia maligna y
contaminación del medio ambiente o la atmósfera. TIVA por lo general implica dar terapia con diferentes medicamentos para diferentes efectos, por lo general una droga para el efecto hipnótico (propofol, ketamina, metohexital, midazolam) y otro medicamento para la analgesia y la antinocicepción (opioides remifentanilo, ketamina).
El propofol es el inductor de elección por su acción, eliminación rápida, calidad de recuperación y efecto antiemético. En el paciente que se desee buscar estabilidad cardiovascular el etomidato está indicado, pero con la desventaja de que aumenta la incidencia de nauseas y vómitos. El tiopental como el metohexital se puede administrar satisfactoriamente en el paciente ambulatorio.
La ketamina debido a sus capacidad de producir alucinaciones, sialorea, nistagmus, nauseas, vómitos aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y aumento de la estancia algunos autores la contraindican Sin embargo, Friedberg et al.
han señalado repetidamente un alto índice de éxito para la sedación con ketamina durante la cirugía plástica con anestesia local. Propofol con un suplemento de ketamina para sedación ligera o profunda durante la ventilación espontánea
no presento alucinaciones y prácticamente no se presentaron nauseas y vómitos (NVPO) Ha surgido un interés reciente en administrar baja dosis de ketamina en infusión para la reducción del dolor postoperatorio y la hiperalgesia , sin embargo la relevancia clínica de esto, necesita ser probada en la anestesia ambulatoria en la opinión de varios autores.
Un anestésico halogenado ideal en cirugía ambulatoria debe proporcionar: inducción rápida y suave, sin estimular el SNC, de fácil ajuste del CAM, no irritar las vías aéreas, metabolismo de eliminación rápido, no presencia de metabolitos activos, no efectos indeseables. Actualmente el sevoflurano y el desflurano son los más usados
Se han reportado informes de agitación en la emergencia de la anestesia en niños, más frecuentes después de sevoflurano que la anestesia propofol
En un amplio estudio de 1158 adultos en cirugía ambulatoria mixta, Moore et al. compararon diferentes métodos sevoflurano con propofol . Encontraron más dolor en la inyección de propofol. El sevoflurano se asoció con más NVPO, pero los principales resultados, tales como el tiempo de descarga y los ingresos no planificados al hospital,
fueron similares en ambos grupos El problema de la tos durante la emergencia y la extubación se abordó específicamente en un estudio de cirugía de disco lumbares
por Hohlrieder et al. Ellos encontraron significativamente menor tos
con propofol y remifentanilo que con sevoflurano, óxido nitroso y fentanil
La dexmedetomidina ha sido ya puesta en marcha en muchos
países como un prometedor fármaco analgésico y ansiolítico de
sedación, tanto para los procedimientos de menor importancia en los niños y en
los cuidados intensivos El potencial de la dexmedetomidina en anestesia general ambulatoria también se está explorado, pero hasta ahora la recuperación prolongada después de altas dosis necesarias para la anestesia en comparación con propofol
puede ser una limitación. Sin embargo, la necesidad de los opioides pueden ser reducida o incluso eliminado con dexmedetomidina, la incidencia de NVPO es también
reducido. Este punto fue demostrado en un estudio de la laparoscopia
con dexmedetomidina y desflurano por Salman et al..

La relajación muscular y las buenas condiciones quirúrgicas se pueden
lograr por el uso de técnicas anestésicas regionales, ya sea solo o en combinación con la anestesia general. Además de los efectos beneficios sobre el control del dolor post-operatorio, el bloqueo motor encontrado con el uso de anestésicos locales reduce o elimina la necesidad de administración relajante neuromuscular. Las metas para el control de la fuerza muscular en el perioperatorio de la cirugía ambulatoria son optimizar la relajación muscular para la intubación traqueal, la cirugía y para lograr una completa recuperación de la fuerza muscular al final del procedimiento cirugía
Los relajantes neuromusculares debe ser utilizado para facilitar
la intubación traqueal, pero la dosis debe ser equilibrada
para evitar la curarizacion postoperatoria, lo que aumenta el riesgo de desarrollar
complicaciones respiratorias.. Los relajantes neuromusculares deben ser de rápido inicio y corta duración, que no liberen histamina, sin efecto acumulativo. Su monitorización debe realizarse con un neuroestimulador.
Es una constante la administración de fármacos opioides durante la anestesia general para proporcionar analgesia al procedimiento quirúrgico, no obstante los efectos secundarios son indeseables principalmente en pacientes que en pocas horas son enviados a sus domicilios (nauseas, vómitos, retención urinaria, prurito, íleo) y, además
pueden prolongar el despertar debido a sus efectos depresores del nivel de conciencia y de ventilación. Los opiáceos más empleados serán los de corta duración. La introducción de agentes opioides de corta duración como el alfentanilo y el remifentanilo han modificado la práctica anestésica El principal inconveniente del empleo de opioides de acción ultracorta es la carencia de analgesia residual lo que obliga a la práctica de técnicas de anestesia multimodal en cirugía ambulatoria y la utilización combinada de analgésicos no opioides.
El concepto de analgesia multimodal o analgesia balanceada, que impliquen el uso de
más de un compuesto analgésico o modalidad de control dolor para aliviar el dolor y reducir al mínimo efectos adversos, se ha convertido en el estándar de oro para el postoperatorio el tratamiento del dolor
La administración postoperatoria de la COX-2 inhibidores ha
consistentemente mejor analgesia, la reducción de los opioides
efectos secundarios y mejorar la calidad de la recuperación del paciente en
el período postoperatorio temprano e intermedio. La efecto preventivo de los AINE y los inhibidores de la COX-2, su capacidad para prevenir el dolor crónico tras ortopédica mayor la cirugía y sus efectos sobre la cicatrización ósea son
conceptos que requieren una mayor investigación. .
En general, el uso de analgesia multimodal, con énfasis en no opioides y los anestésicos locales es un concepto prometedor, en particular, después de la cirugía ambulatoria. Los efectos adversos de opioides, tales como náuseas y los vómitos pueden influir en el tiempo de recuperación y las tasas de reingreso desfavorablemente, en la cirugía ambulatorios, los efectos adversos de los opiáceos son la segunda causa
principal de reingreso de los pacientes después el alivio del dolor incompleta analgésicos no opioides pueden usarse solos o en combinación para el dolor de intensidad leve o moderada

Los efectos de los anticonvulsivos gabapentina y la pregabalina en el ámbito del dolor postoperatorio ha sido más bien prometedor. Los anestésicos locales por su cuenta o en
combinación con analgésicos sistémicos pueden proporcionar excelentes analgesia y son muy útiles en un ambulatorio Incluso la infiltración simple con anestésicos locales
puede ser muy eficaz. Esto ha sido demostrado en varias ocasiones con el uso de la infiltración en el sitio del trócar colecistectomía laparoscópica por el que la infiltración preincisional parecía superior al postoperatorio.
Idealmente, la anestesia para la cirugía ambulatoria debe permitir recuperación rápida con mínima o ningún deterioro residual cognitivo y psicomotor.
El manejo de la vía aérea puede ser por intubación endotraqueal o mascara laríngea, esta última produce menor trauma, menor respuesta simpática.

MONITORIZACIÓN

La monitorización empleada es la no invasiva, estetoscopio precordial, llenado capilar (circulación), ECG, oximetria de pulso, tensión arterial, temperatura, neuroestimulador, BIS


CUIDADOS POSTANESTESICOS

Existen factores que afectan el período de recuperación del paciente como la técnica anestésica, los fármacos utilizados en la inducción y mantenimiento de la anestesia. La recuperación anestésica del paciente sometido a cirugía ambulatoria se realiza en dos fases:
Recuperación de fase I o temprana: Recuperación de la conciencia posterior a la anestesia con presencia reflejos protectores de vías respiratorias y estabilización cardiopulmonar Esta etapa se realiza en la sala de cuidado postanestesica con monitorización y el paciente acostado. La transferencia del área de recuperación inmediata (fase I) debe tener lugar cuando el paciente está despierto, orientado, mantiene expedita su vía aérea, y sin hemorragia activa.
Existe un grupo de pacientes que pueden ser transferidos directamente desde el quirófano hasta la fase II de recuperación postanestésica. White ha propuesto un sistema de puntuación de “fast-track” que incorpora los elementos esenciales del sistema de Aldrete así como una valoración del dolor y la emesis.
Recuperación de fase II: Es el tiempo en el que el paciente presenta la coordinación y la capacidad de deambular con mejoría de la agudeza mental, puede permanecer sentado sin monitoreo y con la presencia de familiares que le facilitan alimentos .El personal de enfermería estará pendiente de la presentación de nausea vómitos, somnolencia, sangrado, dolor y la recuperación de la micción espontánea, muy especialmente en aquellos casos en que se ha practicado una anestesia epidural o intradural, son claves para confirmar la recuperación de los enfermos antes del alta
Luego de la prueba de tolerancia oral, al paciente se le permite deambular para corroborar sus condiciones y en compañía del acompañante se procede a cambiarse de ropa
La capacidad del paciente de ir caminando al cuarto de baño y orinar puede ser el mejor test de recuperación tras una anestesia espinal, debido a que esta capacidad indica la recuperación de las funciones motora y simpática. Se debe advertir siempre de la posibilidad de cefalea postpunción dural.
Los criterios de alta según la Escala de Aldrete deben de cumplirse todos, de lo contrario no será dado de alta el paciente y permanecerá en el área de recuperación. Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala de recuperación postanestésica para
adecuarla a las nuevas necesidades de la cirugía ambulatoria. En este caso la puntuación máxima al alta es de 20, considerándose que con 18 puntos o más el paciente se encuentra en disposición de ser dado de alta a su domicilio.
Al paciente se le darán indicaciones orales y escritas en presencia del acompañante de acuerdo al tipo de cirugía. El acompañante será el responsable de que se cumplan estas indicaciones
Criterios de alta. La mayor parte de las unidades disponen de unos criterios estrictos.. Éste es un acto cuya responsabilidad recae en el equipo que ha intervenido al paciente y genera un documento que quedará en la historia clínica. Aquellos enfermos que no reúnan los criterios deberán quedar ingresados en el área de hospitalización de cada especialidad.
Cuando el paciente haya sido autorizado por el equipo médico para ir a su domicilio, habrá que proporcionarle toda la información acerca de los cuidados postoperatorios (información oral y escrita), el informe de alta, la medicación a tomar durante el postoperatorio, el teléfono de contacto de 24 horas y la fecha de revisión en la consulta.
El paciente intervenido por CMA debe estar al tanto , que no debe conducir durante las primeras 24-48 horas, ingerir bebidas alcohólicas, utilizar maquinarias peligrosas, realizar deportes peligrosos, tomar otro sedante que no sea el que autorizo su médico,
El traslado se realizará por parte de un acompañante o familiar que deberá haber comprendido las instrucciones dadas igual que el paciente. Paciente de alta sin acompañantes después de cirugía ambulatoria bajo anestesia general, sedación o pre medicación, puede ser potencialmente peligrosa y no es recomendable.
El papel de un acompañante debe ser más que simplemente proporcionar al paciente "el viaje a casa. Los cirujanos, anestesiólogos y enfermeras involucrados en la atención al paciente y la descarga después de la cirugía ambulatoria deben ser conscientes de estas
políticas y directrices. Los pacientes no se le debe permitir que lleguen a su casa después de la administración de cualquier tipo de hipnótico, sedante o de opiáceos solo Esto debería ser un derecho fundamental, cuestión de la seguridad del paciente y buen nivel de atención en relación con la anestesia ambulatoria
La responsabilidad del anestesiólogo hacia el paciente no acaba cuando éste abandona el hospital, después que es dado de alta se debe mantener un contacto estrecho con la unidad al disponer de un teléfono de contacto las 24 horas que le permitirá resolver cuantas dudas pudieran surgir, una llamada telefónica para el día después va a permitir conocer como se está llevando a cabo la recuperación y transmitir observaciones o consejos.
Un estudio sobre control de calidad postoperatoria en cirugía ambulatoria , realizado por la Universidad de Valencia , donde se confecciono una encuesta telefónica sobre aspectos definidos del postoperatorio domiciliario y que es efectuado sistemáticamente por el personal del centro que atendió al paciente , concluyeron que , el score telefónico es un instrumento que sirve para evaluar objetivamente el estado de la recuperación domiciliaria del paciente de cirugía ambulatoria.

COMPLICACIONES

La incidencia de hospitalización es menor del 1% en cirugía ambulatoria. La prevención de las complicaciones es facilitada por una correcta historia clínica
Nauseas y vómitos: Las náuseas y los vómitos postoperatorios son resultados no deseados después de la anestesia o la sedación y los pacientes califican las nauseas y vómitos como uno de los eventos indeseables después de una cirugía Las náuseas y
los vómitos postoperatorios pueden retrasar el alta hospitalaria u ocasionar un ingreso no planificado. Los vómitos pueden tensionar las heridas, desequilibrar los electrólitos corporales y provocar hemorragias. Su frecuencia se asocia al tipo de cirugía por citar algunas, la cirugía laparoscópica, de estrabismo y del oído medio, aunque se señala que es de origen multifactorial. Entre otros factores que condiciona la presencia de nauseas y vómitos se señala, la edad, el sexo, obesidad, embarazo, ansiedad, historia previa de nauseas y vómitos y la temprana ingesta de líquidos
Se señala que es mejor prevenirla que tratarla con varios fármacos como el dehidro benzoperidol , metroclopramida, ondasetron etc. Estudios al respecto ha señalado que la mayoría de los pacientes que reciben un fármaco para prevenir las náuseas o los vómitos después de la cirugía no obtendrán beneficio alguno del mismo. Entre uno a cinco pacientes de 100 que reciben un antiemético profiláctico pueden presentar un efecto secundario leve, como cefalea, sedación o sensación de sequedad en la boca.
Neumonitis por broncoaspiracion: Es una complicaciones grave que aumenta la morbilidad y mortalidad del paciente. La administración de fármacos que modifiquen el ph gástrico, mejoren la motilidad gástrica y los pro cinéticos, se recomienda para prevenir esta complicación en pacientes con factores de riesgos que lo predispongan a esta entidad.
Dolor: Estudios previos han demostrado que un alto porcentaje de
pacientes dados de alta cirugía ambulatoria sufren de dolor moderado a grave durante las primeras 24-48 h después de la operación Debe ser tratado antes de que se inicie por lo que la prevención en este caso es pertinente. Puede ser tratado con AINES, opioides, y la infiltración local de la herida
Una revisión en 2007 resumió con pruebas clínica la adición de determinados fármacos COX-2 a opiáceos . Hay una fuerte evidencia para sugerir que los opioides en combinación con inhibidores de la NSAIDs/COX-2 o anestésicos locales o ambas proporcionan una analgesia mejor o una reducción en el consumo de opiáceos, efectos adversos o ambos. Estas combinaciones deben ser consideradas para todos los
pacientes menos los que esté contraindicado.
El manejo del dolor postoperatorio pretende disminuir la intensidad del dolor, al mismo tiempo que aumentar la comodidad del paciente y mejorar los resultados postoperatorios
Hipotermia: En el paciente pediátrico y el senil es mas frecuente, es una complicación rara y las medidas preventivas es la clave para evitar esta complicación


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