SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Y SEPSIS: DEFINICION Y DIAGNOSTICO

En 1992 el Dr. Roger Bone junto con otros expertos definieron los diferentes conceptos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis. Estableciendo como meta de esa reunión establecer, formas de diagnostico, tratamiento e investigación de sepsis. De esta forma tratar de establecer de forma colectiva un protocolo de tratamiento a esta condición.
Una vez establecido esto en el 1992 se han evaluado más de 800 escritos que hablan del síndrome de respuesta inflamatoria, sepsis, infección y bacteriemia que presentan varias definiciones de concepto. Incluso en reuniones europeas no hay una uniformidad de definiciones.
Con esta breve introducción queremos resumir las diferentes definiciones de una forma sencilla utilizando la definición internacional establecida en la reunión del 2001 de las diferentes sociedades americanas y europeas de cuidados críticos. (1) (2)

DEFINICIONES

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: es una respuesta inflamatoria sistémica que puede se disparada por una variedad de factores que en este caso puede ser por condiciones infecciosas y no infecciosas. Los criterios para establecer este síndrome
Son:
Temperatura mayor de 38 grados centígrados o menor de 36
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria mayor de 20 con PCO2 menor de 32 made Hg.
Contare de células blancas mayor de 12,000 c/mm3 menor de 4000 c/ Mm. 3 o mayor de 10% de contage de bandas.
Unos de los problemas de esta definición es que estos criterios son muy inespecíficos y no aportan en la búsqueda de la causa del síndrome y las formas diferentes en que el huésped reacciona a un insulto. Sin embargo, el establecerse esta definición los investigadores han podido establecer las bases para estudios epidemiológicos de diferentes procesos inflamatorios y las manifestaciones bioquímicas como las interleukinas,procalcitonina, fosfolipasas y otros

Infección: proceso microbiologico con una respuesta inflamatoria a la invasion de este microorganismo en el medio estéril del huésped

Bacteriemia: presencia de bacteria viable en la sangre

Sepsis: respuesta sistémica a un proceso infeccioso, es la suma del síndrome de respeta inflamatoria sistémica (SIRS) mas la evidencia definitiva de infección. Los criterios de diagnostico de sepsis son:
Infección documentada de sospecha y los siguientes:
Variables generales
Fiebre
Hipotermia
Taquicardia
Taquipnea
Cambio mentales
Edema
Hiperglicemia

Variables inflamatorias
Leucocitosis
Leucopenia
Mas de 10% bandas
Proteina C reactiva dos veces lo normal
Procalcitonina dos veces lo normal

Variables hemodinamicas
Hipotensión
Saturación de O2 menor de 70%
Índice cardiaco mayor de 3.5 l.m.M

Variables de disfunción de órganos

Hipoxemia
Oliguria
Aumento de creatinina
Disfunción de la coagulación
Íleo
Trombocitopenia
Hiperbilirubinemia

Variables de perfusion de tejido
Hiperlactatemia
Disminución de llenado capilar

Sepsis severa: se considera severa cuando se asocia con disfunción de órganos, hipo perfusión, o hipotensión. Las manifestaciones de hipo perfusión pueden ser pero no se limitan a:
Acidosis láctica
Oliguria
Cambios mentales

Choque séptico: es sepsis con hipotensión, los pacientes requieren inotropicos y vas opresores, la resistencia periférica esta disminuida y el índice cardiaco esta aumentado.
La hipotensión se define como sistólica menor de 90 mmhg o una reducción de 40 mmde hg de la presión basal una vez descartada otras causas para la caída de presión, puede presentarse pacientes con vasoconstricción severa que precluye este signo.

Fallo multiorgánico: se refiere a una alteración o disfunción de un órgano en un paciente severamente enfermo en la cual la homeostasis no se puede mantener sin intervención
Se clasifica

Primaria
Es el resultado de un insulto bien definido en el cual la disfunción ocurre temprano y puede ser atribuido al insulto mismo, ejemplo fallo renal en rabdomiolisis

Secundaria
No es una respuesta directa al insulto mismo sino como una consecuencia de la respuesta del huésped, ejemplo fallo respiratorio secundario a apendicitis o perforación de visera


El conteo de Marshall para evaluar el fallo multiorgánico al igual que el de Ferreira, se utilizan como criterios de severidad y pronostico.

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que 750,000 personas sufren sepsis severa en USA, de los cuales mueren mas de 210,000, número que se ha multiplicado desde 1970, se espera que al final de la década la incidencia aumente a 1,000,000. Sepsis es la primera causa de muerte en unidades no coronaria, septicemia es la decimal causa de muerte en USA. En Paris, el choque séptico es el 8.2% de las admisiones a la unidad de intensiva con una mortalidad de 60 %, en USA la mortalidad promedio es mayor de 50%

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

Sepsis es mas frecuente en pacientes de edad mediana y envejecí entes , se ve en pacientes con comorbilidades como fallo renal, tumores, fallo hepático, SIDA, diabetes, enfermedades de colágena y otros. La causa primaria o el foco primario no puede identificarse hasta en un 10% de los pacientes

PATOFISIOLOGIA

Sepsis se considera una respuesta maligna de una inflamación intravascular,se considera maligna porque es una respuesta descontrolada que no puede regularse y se sostiene a traves del tiempo, se considera vascular pues el desarrollo es en la sangre y depende de la interacción celular en el intersticio para persistir. Es una respuesta inflamatoria debido a que la respuesta séptica es una respuesta extrema a una respuesta inflamatoria normal.
Cuado hay un insulto en el tejido o infección, se liberan sustancias inflamatorias y antinflamatorias, el balance de estos ayuda a la reparación y cicatrización de los tejidos.
La presencia de una sobre respuesta de estos factores resulta en la disfunción y falla multiorgánica.

Las consecuencias de la reacción post inflamatoria incluyen daño endotelial, disfunción micro vascular imposibilidad de oxigenar el tejido y el daño orgánico, una excesiva respuesta incluye alergia e inmunosupresion. Los procesos pro y antinflamatorios interfieren uno con el otros creando un estado de disociación inmunológica destructiva.
Por tanto, sepsis se describe como un proceso antidestructivos que permite una extensión de la respuesta normal patológica a la infección, envolviendo tejidos normales dando paso al fallo multiorgánico.

El desarrollo de la sepsis tiene factores determinantes, estos factores son los mecanismos de defensa del huésped, el medio ambiente y la bacteria especifica asociada, como son la bacteriemia por candida, pseudomonas. Otras como klebisiella, proteus, enterobacter o serratia son organismos predictorses de chock. (3)

Respuesta inflamatoria normal

La inflamación pretende ser una respuesta para limitar el daño normalmente hay liberación de neutro filos, que liberan diferentes sustancias que dan paso los signos característicos de la inflamación: vaso dilatación local, hiperemia, aumento de la permeabilidad vascular deja como resultado el edema. Los macrófagos producen citokinas que controlan la adherencia, quimiotaxis, fagocitosis y muerte celular. Sustancias como el factor tumoral necrotizante, las diferentes interleukinas, estimulan la liberación de otras sustancias como la interleukinas 1, factor activador de plaquetas, interferon, IL2, 6, 8,10, eicosanoicos. Ocasionalmente, la liberación de mediadores sobrepasa los limites de la lesión local, afectando otros tejidos cuando se asocia directamente a infección es sepsis, cuando es inducido por pancreatitis, trauma o aspiración es SIRS. (2)

Factores bacterianos

La invasión directa de microorganismos mas la liberación de diferentes endotoxinas , componentes de la pared bacteriana, exotoxinas contribuyen al desencadenamiento de las diferentes respuestas inflamatorias. Las endotoxinas se han asociado a la activación del complementos y la disfunción del equilibrio coagulación lisis, también da pie a la trombosis microvascular. (2)

Activación del complemento

El complemento consiste en un sistema de 30 proteinas de plasma y membrane, este sistema trabja deposotando componentes del complemento en blancos patologicos promoviendo la inflamacion y activando la proteolisis, resultando en la amplicacion del sistema , Estudios en animals demuestras que el complemento C5a y un aumento en el recetor C5a contribuye a la disfuncion de los neutrofilos en la sepsis. Estos estudios también demuestran que un inhibidor C5aR resulta en la disminución de la respuesta inflamatoria en sepsis. (67)

Daño celular en sepsis

Se desconoce el mecanismo exacto del daño multiorgánico, sin embargo se presume que el daño difuso endotelial y daño del parénquima se puede deber a isquemia, daño citopatico y un aumento de la apotosis.
Hipoxia hipoxica - el daño circulatorio, no permite la difusión celular, debido a la reducción del área seccional disponible para el intercambio de O2. Los eritrocitos pierden la habilidad de deformarse en la micro circulación.
Cito toxicidad – es producida principalmente por las endotoxinas, factor tumoral de necrosis, oxido nítrico, el daño es directo a la mitocondria, trayendo como consecuencia, desordenes del metabolismo energético, debido a la destrucción del mecanismo de fosforilación oxidativa. Bradly, et. al., demostró en un estudio biopsiando músculo en pacientes sépticos la asociación del incremento de oxido nítrico con la depleción de los antioxidantes y la severidad del síndrome séptico, así el daño celular y la muerte en sepsis se puede explicar por anoxia citotóxica o sea la inhabilidad del tejido de utilizar el O2 aun cuando esta disponible.
Apoptosis – es la programación la muerte celular, se describe como los diferentes mecanismos fisiológicos y morfológicos que dan paso a la muerte celular, es la forma en que las células viejas o disfuncionales se eliminan normalmente. Además, es el mecanismo principal para terminar la inflamación una vez controlada la infección.
Sin embargo, los mecanismos pro inflamatorios pueden retrasar la apoptosis, prolongando así efecto de la respuesta inflamatoria.(3)

Después del daño celular y de la repuesta pro inflamatoria exagerada se produce una inmunosupresion en la podemos ver diferentes secuelas clínicas y pueden ocurrir en SIRS o en una reacción antinflamatoria. (2,3)

Sepsis es única en evolucionar de una enfermedad inflamatoria como el SIRS a un proceso de sepsis Terminal irreversible que podría depender del nivel de cito kinas a la cual se expone el tejido. (3)

Respuesta especifica de órgano

Circulación – con la perdida de la autorregulación y con la liberación de sustancias vaso activas, que permite la permeabilidad micro vascular, el tejido endotelial libera oxido nítrico y prostaciclina, estos se asocian al chock septico. Un mecanismo posible de esta mala regulación se puede deber a una disfunción en la liberación de vasopresina. Probablemente los cambios a nivel neurológico se deban a la hipo perfusión, a nivel cardiaco hay un aumento del gasto cardiaco para sostener la presión. Esto no ocurre en los pacientes con discusión cardiaca. En sepsis la redistribución de sangre de las viseras a los órganos importantes no ocurre.
La micro circulación es el sistema mas afectado en sepsis y su disfunción da paso a disminución de los capilares funcionales, la activación panedotelial induce el edema tisular, esto afecta las propiedades de anticoagulacion y regulación de la adhesión celular.

Pulmon- los neutro filos atrapados en la circulación pulmonar inicia o activa la lesión de la membrana alveolo capilar dando paso al edema pulmonar. En casos difusos esto da paso al síndrome de angustia respiratoria del adulto.

Tracto gastrointestinal- es importante en el mecanismo de retroalimentación de la propagación del daño tisular, además estos pacientes que no se alimentan y batan intubados tienen sobrecrecimiento de bacterias, perdida de la barrera intestinal, permitiendo la entrada de bacterias y endotoxinas en la circulación, probablemente vía linfática

Hígado- el sistema reticuloendotelial del hígado es la primera línea de defensa, cuando falla no se eliminan las endotoxinas de las bacterias entericas, no permite la adecuad liberación de citoquinas y permite la difusión de endotoxinas a nivel sistémico.

Riñón- además, de la necrosis tubular renal por hipotensión, hay una vasoconstricción renal directa producida por la liberación de cito quinas como factor tumoral necrotizante, y otros.

Sistema nervioso- la encefalopatía no se ha definido bien además de la hipo perfusión, microabsesos también se ha postulado sin conclusión aparente, la neuropatía puede ocurrir hasta en un 25 % de los pacientes, se piensa que puede estar asociada a una manifestación neurológicas de SIRS. El sistema parasimpático también interviene en la manifestación sistémica de la inflamación, aumenta la liberación de hormona liberadora de corticotropina, ACTH, y cortisol.